鄭亞東 綜述 陸生林 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)

【提要】 胸腰椎骨折是脊柱外科最常見的損傷，合并脊髓損傷時會導(dǎo)致截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的常規(guī)方法，療效肯定。通常手術(shù)采用后正中入路，便于行椎板減壓，但是術(shù)中廣泛剝離會損傷椎旁肌從而引起患者術(shù)后長期腰背痛。為了減少對椎旁肌的損傷，有學(xué)者提出肌間隙入路，此入路從兩側(cè)的多裂肌和最長肌的間隙進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹萌?，不損傷椎旁肌；但是由于該入路無法完全顯露正中結(jié)構(gòu)，限制了椎板減壓過程，在合并脊髓損傷的胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用受到限制。本文就近年來經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的研究進(jìn)展作一綜述。

隨著交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展，車禍、高處墜落等外傷的發(fā)生率逐年增加，胸腰椎骨折的發(fā)生率也隨之增高。經(jīng)后入路行神經(jīng)減壓、復(fù)位骨折后使用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，是治療胸腰椎骨折首選的手術(shù)方式[1]，其原理是將椎弓根螺釘植入緊鄰骨折的節(jié)段，通過棒的預(yù)彎及撐開復(fù)位等手段糾正畸形、恢復(fù)椎體高度，通過釘棒系統(tǒng)一體化后的堅強固定維持脊柱穩(wěn)定，而目前多數(shù)學(xué)者采用的短節(jié)段融合，可以最大限度地保留脊柱的運動功能[2]。

1 傳統(tǒng)手術(shù)入路

后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的傳統(tǒng)手術(shù)入路為后正中入路，該入路由后正中切開，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌肉，顯露關(guān)節(jié)突及橫突后，置入椎弓根螺釘，其優(yōu)點是術(shù)野清楚、定位準(zhǔn)確，椎弓根置入方便，缺點是術(shù)后容易出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛、腰背僵硬、腰背肌無力等術(shù)后并發(fā)癥[3]。在西方發(fā)達(dá)國家，胸腰椎手術(shù)患者術(shù)后背部疼痛的發(fā)生率約為5%～40%，其原因是后正中入路手術(shù)過程中需大范圍剝離、長時間牽拉椎旁肌肉。首先，大范圍的剝離椎旁肌會切斷椎旁肌與棘突、椎板之間的腱性連接，損傷的椎旁肌只能通過肌肉與骨組織之間形成瘢痕而達(dá)到愈合，大大降低了椎旁肌的收縮功能，引起肌肉的廢用性萎縮，導(dǎo)致術(shù)后腰背痛。另外，廣泛的剝離會破壞椎旁肌的血運，椎旁肌的血供主要依靠肋間后動脈后支和腰動脈后支，血運破壞后肌肉發(fā)生缺血性損傷，引起變性壞死。更重要的是廣泛剝離會引起椎旁肌肉的失神經(jīng)支配，尤其是多裂肌的失神經(jīng)支配，解剖學(xué)證實脊神經(jīng)根離開椎間孔發(fā)出背側(cè)支，然后分內(nèi)、中、外3支，中、外支分布于后側(cè)肌肉及皮膚，多裂肌由脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支單獨支配，分支之間無交通支，因此術(shù)中的剝離會導(dǎo)致多裂肌的失神經(jīng)支配，引發(fā)肌肉退行性變，表現(xiàn)為肌肉組織的纖維化、脂肪組織的沉積，從而引起腰背肌僵硬、腰背肌無力等。術(shù)中長時間的牽拉是加重上述血管神經(jīng)損傷的重要原因。Gille等[4]通過腰椎術(shù)后影像學(xué)檢查來測量椎旁肌肉的信號和面積，計算其萎縮變性和脂肪化程度，表明肌肉損傷程度與創(chuàng)傷牽拉時間和持續(xù)時間有直接關(guān)系。長時間持續(xù)器械牽拉，造成肌內(nèi)壓升高、血供(主要是脊神經(jīng)后支血供)受損，進(jìn)而引起神經(jīng)萎縮變性而導(dǎo)致失神經(jīng)支配。椎旁肌缺血的時間過長，術(shù)后水腫導(dǎo)致肌肉缺血、代謝紊亂，可導(dǎo)致“腰背肌的筋膜間室綜合征”[5]，術(shù)后會產(chǎn)生肌肉萎縮、多裂肌與椎板瘢痕愈合[6]。以上原因均可引起患者術(shù)后腰背疼痛、僵硬以及腰背無力等并發(fā)癥發(fā)生。

2 椎旁肌間隙入路

為了減少對椎旁肌的損傷，學(xué)者們研究出各種有別于傳統(tǒng)后正中入路的解剖入路。1959年Watkins[7]首次提出經(jīng)骶棘肌、腰方肌之間的后外側(cè)入路，并將其用于腰骶椎的后外側(cè)融合，取得良好效果。1968年Wiltse等[8]對后外側(cè)入路進(jìn)行改良，提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的肌間隙入路，該入路使用后正中線旁雙皮膚切口，從多裂肌和最長肌的間隙進(jìn)入，術(shù)中無須剝離椎旁肌肉，直達(dá)小關(guān)節(jié)突及橫突，在直視下置入椎弓根螺釘。1988年Wiltse等[9]又將上述肌間隙入路改良，在后正中做一個切口，切開至腰背筋膜表面，隨后向兩側(cè)分離至肌間隙部位。解剖學(xué)研究顯示，多裂肌是中軸肌群中的重要組成，作用主要是穩(wěn)定脊柱。由上位椎體的棘突斜向下位椎體的橫突，分為表層和深層肌束。表層肌束一般跨越多個椎體，有方向特異性，主要作用是定向脊柱活動；深層肌束只分布于鄰近椎體間，主要作用是控制脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運動和剪切應(yīng)力。目前認(rèn)為，腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支是多裂肌的唯一神經(jīng)支配，其從后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出，向后、下穿過橫突之間，走行于橫突基底和上關(guān)節(jié)突連接處，在關(guān)節(jié)突的下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，經(jīng)過骨纖維管道后向內(nèi)下橫過椎板，進(jìn)入多裂肌的深面，發(fā)出多個分支支配多裂肌，分支間沒有交通[10，11]。因此，傳統(tǒng)后正中入路術(shù)中對多裂肌的剝離、牽拉必然會造成肌肉本身的損傷以及失神經(jīng)支配。而肌間隙入路則是從多裂肌和最長肌的間隙進(jìn)入，避免了椎旁肌肉的剝離，術(shù)后肌肉間不會形成瘢痕，還能保護多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性損傷。

3 椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢

椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢首先是該入路由多裂肌及最長肌間隙進(jìn)入，避免了椎旁肌肉的剝離，術(shù)后肌肉間不會形成瘢痕；同時還避免了椎旁肌肉的廣泛剝離和大力牽拉，使得后方肌肉韌帶復(fù)合體的完整性得以保留[12]；另外，腰動脈后支的降肌支以及多裂肌的運動支、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的損傷減少，從而減少骶棘肌缺血性萎縮和神經(jīng)性萎縮；向兩側(cè)輕拉肌肉組織能清楚顯露人字嵴和關(guān)節(jié)突，向下可以輕松顯露椎弓根，清晰暴露、定位椎弓根螺釘置入點，無外側(cè)豎脊肌的障礙下更好地把握外傾角度，便于椎弓根內(nèi)固定[13]，縮短手術(shù)時間。術(shù)中出血少，絕大部分患者無須輸血，減輕血液資源壓力及防止輸血的并發(fā)癥；術(shù)畢術(shù)野殘腔小，引流量少，利于創(chuàng)口愈合，減少感染發(fā)生率；內(nèi)植物取出時，避開瘢痕組織，防止二次損傷[14-16]。

4 椎旁肌間隙入路的不足

雖然肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路有諸多優(yōu)勢，但是其應(yīng)用同樣有一定的限制，比如對于壓迫侵及椎管內(nèi)、有神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折，我們往往需要實施椎板切除、椎管減壓，而單純的椎旁肌間隙入路無法完全顯露正中結(jié)構(gòu)，不利于椎管減壓的操作。因此，對于此類骨折單純肌間隙入路的應(yīng)用受到制約[17]。

另外，對于需要行長節(jié)段固定的脊柱手術(shù)，釘棒系統(tǒng)固定后，為達(dá)到更加牢固的三維固定效果，一般需要使用橫連桿。而椎旁肌間隙入路在保留棘突、棘間韌帶等脊柱的正中結(jié)構(gòu)時，安裝橫連桿系統(tǒng)又必須要穿行這些結(jié)構(gòu)，增加了操作難度[18]。

5 椎旁肌間隙入路的適應(yīng)證

經(jīng)椎旁肌間隙入路治療脊柱骨折的適應(yīng)證為胸腰椎骨折不伴有神經(jīng)功能障礙者，或者僅有輕度感覺異常而無運動障礙及鞍區(qū)感覺障礙，無須做椎管減壓者。主要包括：Denis A型椎體單純壓縮骨折(壓縮面積<1/3)；Denis B型爆裂性骨折，椎體后緣突入椎管<1/3，無骨塊碎裂及翻轉(zhuǎn)，不需后路減壓者[19]。另外該入路還可應(yīng)用于椎弓根釘棒系統(tǒng)固定胸腰椎骨折術(shù)后需內(nèi)固定物取出的患者，后路僅需行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定無須減壓的前后路聯(lián)合手術(shù)的患者[20]。

椎旁肌間隙入路還適用于腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥等大部分腰椎后路手術(shù)[21]。包括：①無神經(jīng)壓迫或椎管狹窄，僅需行融合固定，無須接受椎管減壓的脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫；②側(cè)方型及極外側(cè)型椎間盤突出癥，根據(jù)需要行患側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)的切除，并輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或者椎間融合；③側(cè)隱窩狹窄且不合并中央管狹窄的腰椎管狹窄癥；④需要接受椎間融合及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的椎間盤源性腰痛；⑤其他脊柱疾病，例如需手術(shù)治療的小關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根處的腫瘤及腫瘤樣病損等[17，21]。

6 效果及進(jìn)展

梁天龍等[22]通過椎旁肌間隙入路行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨的方法治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，取得良好效果，其通過傷椎椎弓根將骨顆粒植入椎體的前中柱，避免復(fù)位后的“蛋殼樣”椎體，重整了傷椎椎體高度，促進(jìn)了骨生長，增加了脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，重建了良好的前中柱完整結(jié)構(gòu)，防止后期的內(nèi)固定松動和矯形角度丟失。王想福等[23]也進(jìn)行了相似的研究，其結(jié)果也表明傷椎椎弓根植骨對防止傷椎復(fù)位后位置的丟失及內(nèi)固定斷裂的臨床療效是肯定的。楊洪宇等[14]通過椎旁肌間隙入路聯(lián)合六枚椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮下骨折，通過附加傷椎的三椎體六螺釘內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定傷椎的目的，克服“懸掛效應(yīng)”，協(xié)助復(fù)位傷椎高度，且能對傷椎進(jìn)行頂推，促進(jìn)傷椎復(fù)位，糾正后凸畸形及椎管占位，獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及臨床效果。韋盛等[24]將椎間隙入路治療胸腰椎壓縮性骨折的適應(yīng)證擴大，對于需行椎板減壓的患者，于術(shù)中從椎板上緊貼椎板并向內(nèi)分離豎脊肌致椎板與棘突交界處，向內(nèi)上方牽開豎脊肌，顯露椎板，切除椎板減壓，然后行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，取得滿意的臨床效果。李景峰等[25]則是將椎旁肌間隙入路與后正中入路相結(jié)合治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折，其在椎管未明顯受壓側(cè)采用椎旁肌間隙入路，椎管明顯受壓側(cè)采用后正中入路，然后行椎管減壓椎弓根內(nèi)固定治療，取得滿意的臨床效果。今后會有更多學(xué)者對肌間隙入路進(jìn)行進(jìn)一步的擴展研究，使其適應(yīng)證更廣，臨床療效更好。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折是一種損傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快的手術(shù)入路，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，值得進(jìn)一步推廣研究。