范少平

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

交通性腦積水患者因腦脊液吸收功能障礙，腦脊液大量積存于腦組織，或誘發(fā)腦室外粘連梗阻，最終導(dǎo)致腦室擴(kuò)大而發(fā)??；其作為腦外傷后常見并發(fā)癥之一，是影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后獨(dú)立危險因素之一。目前西醫(yī)對于腦外傷后交通性腦積水患者主要采用外科手術(shù)治療，但存在醫(yī)源性創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用昂貴及需長期康復(fù)鍛煉等問題，難以有效提高患者依從性和耐受性[1]。中醫(yī)認(rèn)為腦積水發(fā)生與腎氣虧虛、水濕內(nèi)停、水積腦絡(luò)、痰濁上擾密切相關(guān)[2]，故治當(dāng)以祛痰利水、養(yǎng)陰益氣為主。本研究觀察了五苓散水煎劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)保守治療腦外傷后交通性腦積水療效及對腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月我院收治的80例腦外傷后交通性腦積水患者，均符合《臨床神經(jīng)外科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；預(yù)期存活時間>12周；病情較緩，腦脊液蛋白含量高不具備腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證或懼怕手術(shù)而自愿選擇保守治療者；治療前未接受過腦室引流或分流手術(shù)者；對研究藥物不過敏；簽署知情同意書并自愿參與研究。排除合并有腦疝、腦梗死、腦出血、顱腦腫瘤及有意識障礙者；妊娠或妊哺乳期婦女；腎功能不全者。將80例患者隨機(jī)分成對照組與觀察組，每組40例。其中觀察組男25例，女15例；年齡(38.46±3.21)歲；病程(4.84±0.79)個月。對照組男23例，女17例；年齡(38.39±3.17)歲；病程(5.13±0.82)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予單純西醫(yī)常規(guī)保守治療：乙酰唑胺片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021144)25～50mg/(kg·d)分3次口服；甘露醇注射液(貝朗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021598)125mL加入10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，2次/d；若腦脊液壓力大于1.96kPa(200mmH2O)，每日腰穿放液1次，每次將腦脊液壓力放至0.49～0.68kPa(50～70mmH2O)，每次放出腦脊液約25mL，并向鞘內(nèi)注射地塞米松(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024469)0.3～0.5mg/kg、α-糜蛋白酶(甘肅天森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020785)1 000～4 000IU，每隔2～3d注射1次，直至腦脊液恢復(fù)正常。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予五苓散水煎劑治療，藥物組成：豬苓9g、茯苓9g、桂枝6g、澤瀉20g、白術(shù)9g，加水500mL煎制，煎煮2次，共取汁200mL，早晚飯前各1次。2組均以6周為1個療程，連續(xù)服用1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]對臨床療效進(jìn)行評定。治愈：意識清醒，三聯(lián)征基本消失，影像學(xué)檢查腦室復(fù)常；好轉(zhuǎn)：意識清醒，三聯(lián)征明顯改善，影像學(xué)檢查腦室較之前縮??；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

1.3.2 腦脊液潴留緩解情況 參照Vermeij等[5]的研究制定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)：額角指數(shù)減小至0.24～0.34，維持4周以上；部分緩解(PR)：額角指數(shù)減小至0.34～0.40，維持4周以上；好轉(zhuǎn)(MR)：額角指數(shù)減小但大于0.40；緩解有效=完全緩解+部分緩解。

1.3.3 腎功能指標(biāo)水平 采集2組患者的清晨空腹靜脈血3mL，使用全自動生化分析儀測定血肌酐、尿素氮水平；腎小球?yàn)V過率[mL/(min·1.73m2)]=186×標(biāo)準(zhǔn)肌酐-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組腦脊液潴留緩解情況療效比較 觀察組腦脊液潴留緩解總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦脊液潴留緩解情況療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 2組治療前腎功能指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后的血肌酐、尿素氮水平均顯著降低(P均<0.05)，腎小球?yàn)V過率顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后血肌酐、尿素氮水平均顯著低于對照組，腎小球?yàn)V過率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組 2 例患者用藥后出現(xiàn)大便變稀，約3d后恢復(fù)正常，未停藥，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；對照組1例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常，未停藥，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.346，P>0.05)。其余患者血尿便常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖及腦電圖均正常。

3 討 論

表3 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

腦脊液循環(huán)受阻、吸收功能障礙或產(chǎn)生過多是導(dǎo)致交通性腦積水發(fā)生主要原因[6]。因腦脊液積聚于腦室外，交通性腦積水患者?？梢婎^顱增大和顱內(nèi)壓增高，并呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢，如不及時治療可形成腦疝甚至呼吸中樞衰竭，病死率居高不下[7]。以往外科手術(shù)治療交通性腦積水手術(shù)創(chuàng)傷過大，絕大多數(shù)患者難以接受，故內(nèi)科保守治療方案應(yīng)用越來越受到人們的重視。但目前西醫(yī)治療尚無特效藥物，多采用對癥干預(yù)[8]；其中甘露醇是最為常用利尿藥物，但長時間應(yīng)用可導(dǎo)致腎小管液體滲透壓異常升高，腎小管上皮細(xì)胞損傷等問題，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腎功能不全[9-10]。

近年來祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥逐漸被用于顱腦損傷臨床治療，積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，已成為保守治療重要組成部分之一[11]。中醫(yī)認(rèn)為腦外傷后交通性腦積水病病機(jī)為腎虛火蒸，濕熱毒邪，上犯于腦，如水濕壅滯日久則發(fā)為本病；瘀水痰濁互結(jié)，脈絡(luò)失暢、阻痹腦竅，亦可致腦神失養(yǎng)及不運(yùn)[12]。而腎主骨髓，腎氣虧虛則腦髓不足，無以結(jié)為髓海。同時因瘀血久滯則化為水濁；故祛腦水瘀邪，引水下行及補(bǔ)腎益氣為該病治療之關(guān)鍵[13]。

本研究所用五苓散組方中澤瀉泄熱滲濕，以為君藥；茯苓和豬苓解熱除濕、健脾利水，可為臣藥。而白術(shù)益氣利水，桂枝溫陽運(yùn)水，均為佐使。諸藥合用則共奏利水滲濕，溫腎行氣之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五苓散具有高效脫水作用，可有效減少腦水腫量和縮小累及面積；澤瀉提取物可發(fā)揮確切利尿效應(yīng)，同時具有良好降血脂、抗動脈粥樣硬化及抗腎臟炎癥等作用[14]。豬苓能夠降低腎小管重吸收能力，加快電解質(zhì)排出進(jìn)程。白術(shù)一方面可提高水分及鈉離子排泄量，另一方面還能夠增加白細(xì)胞數(shù)量，改善淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及提高機(jī)體免疫力。而桂枝則具有調(diào)節(jié)腎臟離子轉(zhuǎn)運(yùn)子蛋白活性，刺激相關(guān)離子排泄[15]，降低肌酐和尿素氮水平等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率、腦脊液潴留緩解有效率均顯著高于對照組，觀察組治療后的血肌酐、尿素氮水平均顯著低于對照組，而腎小球?yàn)V過率顯著高于對照組，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示五苓散水煎劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)保守治療腦外傷后交通性腦積水療效確切，可顯著促進(jìn)腦脊液潴留緩解，改善腎功能，且用藥安全性高。但本研究未能對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，尚需進(jìn)一步研究。

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