張建洛,楊宏濤,馮宏偉,熊福軍,周百剛,呂向陽

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥(LDH)主要是指腰部椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，內部髓核、殘留纖維環(huán)以及將其覆蓋的后縱韌帶均向椎管內突出，對其相對應的神經(jīng)根、脊髓產(chǎn)生壓迫，從而誘發(fā)以腰腿痛為主要臨床癥狀的病變[1]。近年來，我國腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年遞增，且隨著年齡的增長發(fā)病率隨之增高，在40～50歲人群其發(fā)病率為31.8%，50～60歲人群達到41%，而60歲以上人群則可高達52%，嚴重影響患者的生活質量[2]。臨床對于重癥腰椎間盤突出癥以手術治療為主，以解除腰部活動障礙，恢復其正常解剖功能，改善臨床癥狀，但術后引起的疼痛及麻木殘余癥狀等并發(fā)癥會對治療效果產(chǎn)生影響，故如何減輕術后疼痛及麻木殘余癥狀成為臨床亟待解決的問題。2015年9月—2017年1月筆者觀察了在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥半椎板切除減壓術后下肢疼痛及麻木殘余癥狀的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期在我院治療的腰椎間盤突出癥患者122例，均符合《腰椎間盤突出癥》[3]診斷標準，且參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中標準辨證為氣滯血瘀型。患者年齡25～65歲，均符合半椎板切除減壓術手術指征并進行手術治療，術后出現(xiàn)下肢疼痛及麻木殘余癥狀；無研究用藥禁忌證；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除年齡小于25歲或超出65歲者；術后無疼痛及麻木殘余癥狀發(fā)生者；妊娠或哺乳期患者；伴腰椎滑脫、脊髓腫瘤、風濕性關節(jié)炎等相關骨關節(jié)病變者；伴較嚴重的心肝腎、血液、內分泌系統(tǒng)病變者；精神系統(tǒng)病變者；中途退出治療者。將患者隨機分為2組：對照組61例，男32例，女29例；年齡32～64(49.3±2.2)歲；腰椎間盤突出癥病程(3.2±0.4)年(6個月～7年)。觀察組61例，男33例，女28例；年齡31～64(49.2±2.0)歲；腰椎間盤突出癥病程(3.0±0.2)年(8個月～6年)。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 術后給予抗感染、補液等常規(guī)治療，給予胞磷膽堿鈉(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020220)0.5g溶于100mL生理鹽水靜脈滴注，復合維生素B注射液(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31022373)2mL+地塞米松磷酸鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H317021969)10mg靜脈注射，均1次/d，連續(xù)應用7d。術后3d指導患者進行直腿抬高鍛煉，逐步進行肌力鍛煉，術后10d左右拆線。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予身痛逐瘀湯治療，方藥組成：川芎15g、桃仁15g、紅花15g、沒藥10g、炒五靈脂10g、當歸10g、香附5g、羌活5g、秦艽10g、牛膝15g、地龍10g、甘草10g。1劑/d，水煎分早晚2次服，連續(xù)口服4周。

1.3 觀察指標 ①癥狀評分：對2組患者治療前及治療4周后下肢疼痛以及下肢麻木情況進行評分。下肢疼痛：無痛為0分；輕微疼痛，在忍受范圍之內為2分；疼痛較為嚴重，對睡眠造成一定程度影響，但尚可忍受為4分；疼痛劇烈，難以忍受為6分。下肢麻木：無麻木癥狀發(fā)生為0分；略感麻木，癥狀輕微，偶有發(fā)生為2分；偶爾發(fā)作但癥狀較為明顯為4分；癥狀明顯且頻繁持續(xù)發(fā)作為6分。②客觀體征評分：對2組患者治療前及治療4周后直腿抬高及下肢肌力情況進行評分。直腿抬高：正常為0分，50～70°為2分，30～50°為4分，小于30°為6分。下肢肌力：肌力5級為0分，肌力5-或4+級為2分，肌力4級為4分，肌力≤3級為6分。③臨床療效：術后4周，參考文獻[5]中標準評估臨床療效。臨床治愈：患者自感下肢麻木及疼痛全部消失，可進行正

常活動；顯效：下肢麻木及疼痛顯著緩解，可進行正?；顒樱挥行В合轮槟炯疤弁从兴纳疲；顒邮艿接绊懀粺o效：患者仍能感受到下肢麻木及疼痛，明顯影響正?；顒?。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療4周后，觀察組治愈率和總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后下肢疼痛及麻木評分比較 治療前2組患者下肢疼痛及麻木評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組上述評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后客觀體征評分比較 治療前2組患者直腿抬高及下肢肌力評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組上述評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后下肢疼痛及麻木評分比較分)

表3 2組治療前后客觀體征評分比較分)

3 討 論

腰椎間盤突出癥的病變主要受到機械壓迫、炎癥刺激、機體免疫三個方面影響，病情較輕者一般采用保守方法治療，對于病情重、反復發(fā)作者才采用手

術治療。手術目的主要是摘除突出的髓核，以解除其對神經(jīng)根造成的壓迫以及炎癥刺激，在此過程中徹底減壓是手術成功的重要保證[6]。但部分患者術后可出現(xiàn)疼痛、麻木等殘余癥狀，影響預后，而造成此種情況的原因主要是[7-8]：①腰椎間盤突出癥損害是由神經(jīng)根機械壓迫、血運障礙以及炎性刺激等多種因素造成的，隨著這些因素的長時間作用，神經(jīng)根的功能、結構發(fā)生改變，致使病變反復發(fā)作，遷延不愈，當手術解除壓迫后，神經(jīng)根內的病理改變不能馬上恢復，要持續(xù)一段時間；②手術過程中需牽開硬膜囊和神經(jīng)根，受到出血影響，需對神經(jīng)根進行多次甚至是持續(xù)性牽拉，極易損傷神經(jīng)根，使其缺血、缺氧狀態(tài)進一步加重；③腰部神經(jīng)根不存在束膜和神經(jīng)外膜，不能有效阻擋有害物質損傷，缺血耐受性也較差，極易引起炎癥、水腫，促使內壓升高，供氧不足，且持續(xù)時間較長，所以術后仍有極大機率殘留疼痛、麻木癥狀；④髓核摘除后影響椎體應力分布，后部結構受到較大應力，此時如若受到腰椎旋轉外力，極易造成腰椎生理結構不穩(wěn)，致使腰椎損傷，再加上腰椎椎體移位，神經(jīng)通道、血液循環(huán)受到一定程度破壞，對神經(jīng)功能恢復造成影響。上述因素可單獨引起病變發(fā)生，也可相互影響，共同作用。

而術后對患者進行直腿抬高鍛煉可牽拉神經(jīng)根在一定范圍內移動，在此過程中神經(jīng)根變細，向下、向外移動，能有效預防神經(jīng)根粘連，降低脊柱后部韌帶張力以及神經(jīng)根附近瘢痕組織粘連、固定[9]。下肢肌力鍛煉可增強肌肉、筋膜局部血液循環(huán)，促使酸性代謝產(chǎn)物有效排出，消除筋膜炎癥以及肌肉疲勞，避免功能障礙發(fā)生。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)上述干預仍會發(fā)生下肢疼痛、麻木等殘余癥狀。

中醫(yī)學上無腰椎間盤突出癥名稱，根據(jù)其病變表現(xiàn)多將其歸于“腰痛”“痹痛”范疇。腰椎盤突出癥經(jīng)手術治療后受到手術創(chuàng)傷損害，致使椎骨及周圍附屬組織損傷，血溢于脈外，離經(jīng)之血阻滯氣機，致使經(jīng)氣不利，機體氣血瘀滯痹阻，易引起術后疼痛、麻木等殘余癥狀發(fā)生，因此臨床治療多是以活血化瘀通絡為主[10-11]。身痛逐瘀湯具有顯著的活血化瘀、通痹止痛效果，可應用于各種因氣滯血瘀、經(jīng)脈閉阻導致的病癥[12]。方中川芎活血化瘀，通絡止痛，是為君藥。桃仁、紅花、沒藥、五靈脂均具有活血、化瘀、止痛效果；當歸補血、活血效果明顯，均為臣藥。香附調理氣機；牛膝活血調經(jīng)，可引血下行，具有利水消腫效果；羌活、秦艽共同發(fā)揮通痹止痛作用；地龍則具有通行經(jīng)絡效果，上述藥物共為佐藥。甘草可調和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明川芎能有效擴張血管，提高血流量，緩解微循環(huán)淤血、滲出，具有明顯的抗栓以及抗凝作用；桃仁可抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛，降低血液黏稠度；紅花可抑制血小板活化，有效阻止血栓形成，并可減輕炎癥反應，保護神經(jīng)細胞，對神經(jīng)功能代償、恢復具有促進作用；沒藥可降血脂、抗炎、鎮(zhèn)痛；五靈脂、當歸均可降低全血及血漿黏度，增強機體免疫功能；香附、秦艽消炎、鎮(zhèn)痛效果顯著；牛膝、羌活具有抗凝作用；地龍能促使纖維蛋白原水平下降，防止血栓形成，同時還可解熱鎮(zhèn)痛，有效提高機體免疫力[13-15]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，下肢疼痛、麻木以及直腿抬高、下肢肌力評分均明顯低于治療前及對照組。提示身痛逐瘀湯可有效減輕腰椎間盤突出癥半椎板切除減壓術后下肢疼痛及麻木殘余癥狀，分析與方中中藥成分可有效改善機體血液流變，抗炎鎮(zhèn)痛，改善機體微循環(huán)，有效緩解神經(jīng)根缺血、缺氧狀態(tài)，減輕神經(jīng)根粘連有關，值得臨床推廣應用。

[1] 楊明軒，王栓科，劉昊楠，等. 后路椎間盤鏡與顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥中期療效分析[J]. 重慶醫(yī)學,2015，44(11):1496-1498

[2] 譚健，李平元，歐軍，等. 單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥[J]. 實用骨科雜志 ,2015,21(1):5-8

[3] 魯玉來. 腰椎間盤突出癥[M]. 2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:393

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S]. 第3輯. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997:54-57

[5] 李彩華. 補腎強督法治療腰椎間盤突出癥術后后殘余癥狀的臨床研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2013

[6] 韓康，高浩然，卞娜，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J]. 中華全科醫(yī)學,2015,13(6):868-871

[7] 鄒震，張旭橋，郭紹勇，等. 腰椎間盤突出癥半椎板切除減壓術后患肢疼痛及麻木殘余癥狀的中醫(yī)藥治療臨床觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學,2015,43(2):210-213

[8] 楊吉春,田軍. 活血止痛膠囊治療腰椎間盤突出癥半椎板切除減壓術后并發(fā)癥115例[J]. 河南中醫(yī),2016,36(11):1963-1965

[9] 余霞平，程棕鵬，陳健敏，等. 拔罐療法治療腰椎間盤突出癥經(jīng)皮臭氧加膠原酶髓核消融術后殘余癥狀療效觀察[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志,2014,26(4):389-390

[10] 魚紅進，劉興國，王振漢，等.Mckenzie療法結合補腎祛濕活血中藥治療腰椎間盤突出癥療效及對β-EP、IL-1β的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(34):3812-3815

[11] 孔榮順，張文宙，劉凡德，等. 中醫(yī)綜合療法治療腰椎間盤突出癥48例療效觀察[J]. 甘肅中醫(yī)學院學報,2015,32(1):49-51

[12] 杜啟明,張燕,楊杰. 身痛逐瘀湯合二妙散聯(lián)合西藥治療瘀熱阻滯型痛風性關節(jié)炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(31):3457-3459

[13] 曾榮,張曦. 低分子肝素鈣聯(lián)合身痛逐瘀湯預防股骨骨折后深靜脈血栓的臨床療效[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志,2015 (12):69-72

[14] 曹廣民. 身痛逐瘀湯加減聯(lián)合黃芪注射液預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的臨床療效分析[J]. 心理醫(yī)生,2015,21(2):62-63

[15] 鄺濤，劉奇英，周長征，等. 身痛逐瘀湯加減配合Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥(氣滯血瘀型)臨床研究[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(5):101-102