付婷婷，黃旭暉，杜 玉，閔存云

(廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，廣東 廣州 510080)

糖尿病為臨床常見(jiàn)代謝紊亂性疾病，由遺傳因素及環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用而導(dǎo)致。研究表明，糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期高血糖、尿糖及典型“三多一少”癥狀，且隨著疾病進(jìn)展，可引起眼、腎、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)、臟器損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是由于機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)而引起微血管病變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，為糖尿病的慢性并發(fā)癥，多見(jiàn)于四肢末梢，是引起糖尿病足的重要原因之一，對(duì)患者危害嚴(yán)重。目前，西醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變主要采取控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等藥物干預(yù)措施，但部分患者相關(guān)癥狀改善受限。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變研究已有悠久歷史，將其歸為“消渴”“血痹”“麻木”“不仁”等范疇，機(jī)體消渴病久不愈則耗傷氣血津液，且氣虛則血行不暢，導(dǎo)致血絡(luò)瘀滯；而氣血未能運(yùn)送至四肢末端則可導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，引起四肢麻木。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬本虛標(biāo)實(shí)證，氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，瘀血、痰濁為標(biāo)，故臨床治療以益氣、活血、通絡(luò)為基本治則[3-4]。益氣活血通絡(luò)法具有溫通經(jīng)脈、益氣止痛等功效；而參芪復(fù)方顆?？砂l(fā)揮益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)作用?；诖?，筆者觀察了益氣活血通絡(luò)法與參芪復(fù)方顆粒聯(lián)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效及對(duì)神經(jīng)電生理的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年2月—2016年2月收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者60例，均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版本)[5]中糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥包括手足麻木，如有蟻行；肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；少氣懶言。次癥包括神疲倦怠；自汗畏風(fēng)，易于感冒；腰腿酸軟；面色淡白；舌脈：舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀，以上具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)即可診斷。且均符合WHO制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②診斷糖尿病時(shí)或者之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；③臨床癥狀及體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符，如肢體麻木、針刺樣或者燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛；肌肉萎縮；深、淺感覺(jué)明顯減退，腿反射減退或者消失；④溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查示足部感覺(jué)減退或者消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)電生理檢查示正中神經(jīng)、腓腸肌神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度異常，以上2項(xiàng)檢查中2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上異常。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊類型糖尿病、糖尿病急性發(fā)作者及合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重心臟疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病者，對(duì)本研究所應(yīng)用藥物過(guò)敏者。將60例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡43～78(62.5±12.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.1～26.9(23.7±2.6)kg/m2；合并高血壓12例，高血脂癥7例。觀察組30例，男16例，女14例；年齡44～81(63.7±12.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.3～26.8(23.6±2.5)kg/m2；合并高血壓13例，高血脂癥8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，如控制飲食、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂等，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣活血通絡(luò)法聯(lián)合參芪復(fù)方顆粒治療。益氣活血通絡(luò)基本方組成：黃芪30g、丹參15g、玄參15g、當(dāng)歸12g、桂枝9g、赤芍20g、川芎12g、川牛膝9g、知母9g、紅花10g、地龍10g、制附子9g(先煎)、細(xì)辛3g；每日1劑，水煎取汁300mL，于早晚各服150mL，連續(xù)服用8周。參芪復(fù)方顆?；痉浇M成：人參、黃芪、山藥、山茱萸、生地、天花粉、丹參、制大黃，由成都軍區(qū)中藥研究所制備，8g/包，16g/次,2次/d，連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：治療前后對(duì)口渴喜飲、多食易饑、肢體麻木、肢體疼痛、氣短懶言、倦怠乏力、腰膝酸軟、多汗進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)估，根據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度評(píng)為0分、2分、4分、6分。②神經(jīng)電生理：治療前后采取丹麥丹迪Keypoint4型肌電圖誘發(fā)電位儀測(cè)定腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度。③臨床療效：于治療后對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)估。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，且<95%；有效：中醫(yī)臨床、體征有所好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%，且<70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，癥候積分減少<30%[7]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④不良反應(yīng)：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 2組治療前腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療后療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

表2 2組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與同組治療前比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿∩窠?jīng)病變中最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，其

表3 2組治療后療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

患病率可高達(dá)30%～90%[8-9]。糖尿病周圍神經(jīng)病變具有患病率高、致殘率高、病死率高、緩解率低特征，患者常反復(fù)住院，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，且增加家庭負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代西醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展與代謝紊亂、血管異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙及氧化應(yīng)激等多種因素密切相關(guān)，糖尿病患者長(zhǎng)期處于高水平血糖狀態(tài)，可引起微血管基底膜增厚，小動(dòng)脈、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及增生，微循環(huán)受到影響引起管壁增厚、管腔狹窄，血流速度降低，導(dǎo)致神經(jīng)纖維灌注降低及缺氧，最終發(fā)生神經(jīng)變性壞死[10-11]。目前，西醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變主要采取針對(duì)病因、代謝因素治療及對(duì)癥治療，給予飲食控制、鍛煉指導(dǎo)、降糖藥物應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等可取得一定療效。

中醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變研究已有多年歷史，認(rèn)為其發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志因素及先天稟賦不足等相關(guān)?！兜は姆āは省分杏涊d：“酒面無(wú)節(jié)，酷嗜炙燎，于是炙火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水而不能自禁。”《靈柩·五變》曰“五臟皆柔弱者，善變消癉”，認(rèn)為體質(zhì)衰弱，津液虧損，而外受暑濕、飲食失節(jié)、情志失調(diào)而致病[12-13]。現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿≈冏C，認(rèn)為既有氣陰虧虛之本，亦有痰瘀互結(jié)為標(biāo)，痰濁日久，可阻滯氣機(jī)，進(jìn)而造成瘀血，痰瘀交阻，絡(luò)脈不通，引起周圍神經(jīng)病變[14]。益氣活血通絡(luò)法中黃芪甘溫補(bǔ)氣，具益氣活血、養(yǎng)陰通絡(luò)功效；丹參味苦微寒，可發(fā)揮活血化瘀止痛作用；當(dāng)歸味甘辛溫，可養(yǎng)血補(bǔ)血、行氣活血；玄參可具有養(yǎng)陰清熱、瀉火解毒作用；制附子可溫經(jīng)助陽(yáng)；桂枝則具通陽(yáng)散寒，溫通經(jīng)脈功效；川芎可活血化瘀、理氣止痛；川牛膝具有擅長(zhǎng)活血化瘀，引血下行作用；地龍則具活血通絡(luò)作用，應(yīng)用于經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、肢節(jié)不利之證治療效果顯著；細(xì)辛可發(fā)揮散寒通絡(luò)、溫經(jīng)止痛作用等，諸藥合用，可較好的發(fā)揮益氣活血、通絡(luò)止痛及溫陽(yáng)開(kāi)痹功效[15]。益氣活血通絡(luò)法應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療雖可取得一定療效，但部分患者中醫(yī)證候改善有效。參芪復(fù)方顆粒方中人參、黃芪配伍可發(fā)揮補(bǔ)中益氣、固脫生津作用；山藥具有健脾補(bǔ)肺、固腎益精作用；山茱萸、生地黃、花粉三藥共用，則可發(fā)揮滋補(bǔ)陰精、清熱生津功效；丹參與制大黃共用活血化瘀；全方合用，可共奏益氣養(yǎng)陰、清熱生津、活血化瘀之功，正切糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻之基本病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低，且觀察組中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組；2組治療后腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，且觀察組腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組；觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示益氣活血通絡(luò)法聯(lián)合參芪復(fù)方顆粒治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效較佳，可顯著改善中醫(yī)癥候評(píng)分，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且安全。

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