鐘 兵，王光勇，楊忠愛，周廷玉

(湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院，湖北 宜昌 443100)

隨著社會(huì)的發(fā)展，體育運(yùn)動(dòng)越來(lái)越普及，交通運(yùn)輸事業(yè)越來(lái)越發(fā)達(dá)，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷的發(fā)生率亦逐年增加。ACL損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，之后容易反復(fù)受傷，使得半月板和關(guān)節(jié)軟骨承受的剪切應(yīng)力增加，造成半月板損傷，關(guān)節(jié)軟骨退變，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。研究表明ACL損傷后，隨著時(shí)間的推移內(nèi)側(cè)半月板及軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，損傷逐漸加重[1]。ACL重建術(shù)是膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中最常用的手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)小，術(shù)中韌帶附著點(diǎn)定位準(zhǔn)確，術(shù)后可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。研究表明傷后早期行ACL重建術(shù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止內(nèi)側(cè)半月板和股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨的繼發(fā)損傷[2]。然而在ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中常常并發(fā)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液滲出、出血，導(dǎo)致組織粘連，影響康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度，阻礙膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。近些年來(lái)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療的方案在促進(jìn)ACL重建術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練中取得了良好的療效，本研究觀察了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合自擬中藥內(nèi)服加熏洗在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年12月我院收治的在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)的患者74例為研究對(duì)象，年齡17～42歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，外傷史和明顯的膝部體征，結(jié)合MRI檢查確診；單膝關(guān)節(jié)ACL損傷；病程在2周之內(nèi)；患者家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書，能積極配合檢查與治療。排除嚴(yán)重的肝腎功能障礙者，妊娠期和哺乳期女性，骨腫瘤、自身免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病、伴有后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷者，骨骺未閉者，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，膝關(guān)節(jié)開放損傷者。將74例納入研究的患者隨機(jī)分為對(duì)照組37例及觀察組37例，2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、損傷后至施行手術(shù)的時(shí)間、致傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 2組患者均在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)，重建方式根據(jù)病情需要采取單束重建或雙束重建，重建材料采用自體半腱肌和股薄肌肌腱。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎回病房，之后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1～2 d在床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，3～5 min/次，10～15次/d，根據(jù)患者耐受能力適當(dāng)增減。每次訓(xùn)練后冰敷30min，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。術(shù)后3～7d繼續(xù)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，20 min/次，3次/d，并在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由屈膝30°開始，每天增加10°～15°，至90°為止，20 min/次，3次/d；術(shù)后1～2周扶雙拐下地行走，30 min/次，3次/d；術(shù)后3～4周增加股四頭肌抗阻力練習(xí)，患者坐在床旁，在踝關(guān)節(jié)上方懸掛3～5 kg重量沙袋做伸膝練習(xí)，20 min/次，3次/d；術(shù)后5～8周練習(xí)不扶拐上下臺(tái)階，20次/組，3組/d。出院后帶關(guān)節(jié)支具保護(hù)3個(gè)月。對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，2.5 mL/次，1次/周，連續(xù)使用4周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬中藥內(nèi)服加熏洗。內(nèi)服中藥組方：制川烏、川牛膝、沒藥、骨碎補(bǔ)、乳香各15 g，丹參、川芎、當(dāng)歸、透骨草各10 g，三七、防己各8 g，牡丹皮、地龍5 g，甘草1 g，1劑/d，水煎分早晚2次服用。熏洗中藥組方：威靈仙、透骨草、伸筋草各30 g，牛膝、五加皮、桂枝各20 g、蘇木、艾葉、紅花、片姜黃、白芷各10 g。熏洗方法：上述藥物水煎500 mL后放入木盆中，將患者膝關(guān)節(jié)置于盆上進(jìn)行熏蒸，待藥液溫度降到35～40 ℃時(shí)，用毛巾浸泡藥液擦洗膝關(guān)節(jié)，40 min/次，2次/d。從術(shù)后第3天開始給予自擬中藥內(nèi)服加熏洗治療， 2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)定采用盲法，治療前后均由同一名?？瓶祻?fù)醫(yī)生獨(dú)立完成。

1.3.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)和局部腫脹程度情況 觀察2組治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、ROM和局部腫脹程度。VAS評(píng)分0分為無(wú)痛，10分為疼痛無(wú)法承受。膝關(guān)節(jié)周徑的測(cè)量采取膝關(guān)節(jié)伸直位，以髕骨為中點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。ROM使用關(guān)節(jié)量角器進(jìn)行測(cè)量。腫脹評(píng)分參照文獻(xiàn)[5]方法評(píng)定： MRI檢查顯示無(wú)炎性水腫，體格檢查顯示浮髕(-)為0分； MRI檢查顯示有輕度炎性水腫，浮髕(-) 為1分；MRI檢查顯示有中度炎性水腫，浮髕(+)為2分；MRI檢查顯示有重度炎性水腫，浮髕(+)為3分。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài) 分別于治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后采用改良美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)系統(tǒng)[6]評(píng)定，該評(píng)分包括4項(xiàng)主觀因素(疼痛強(qiáng)度、不穩(wěn)定、行走輔助和行走距離)和3項(xiàng)客觀因素(伸直不足、屈曲和滲出)，總分為100分，單項(xiàng)評(píng)分及總分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)的功能越好。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能療效 分別于治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后采用Lyscholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)估2組膝關(guān)節(jié)功能療效 ，該系統(tǒng)由8項(xiàng)問題組成，分值為0～100分，優(yōu)： 95～100分；良：84～94分；尚可：65～83分；差：評(píng)分<64分。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后VAS、膝關(guān)節(jié)周徑比較 2組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后VAS和膝關(guān)節(jié)周徑均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組降低的程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后HSS評(píng)分比較 2組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后膝關(guān)節(jié)HSS各類別評(píng)分及總分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.3 2組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后Lyscholm膝關(guān)節(jié)功能療效比較 觀察組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后Lyscholm膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

ACL是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的4個(gè)主要韌帶之一，其主要功能是限制脛骨前移，限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)旋和外旋、內(nèi)翻和外翻活動(dòng)。國(guó)外研究表明，在過(guò)去的20年間，18歲以下的運(yùn)動(dòng)員ACL損傷的發(fā)病率持續(xù)增加，其原因?yàn)閰⒓芋w育運(yùn)動(dòng)的年輕人越來(lái)越多，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度越來(lái)越大，對(duì)青少年ACL損傷的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高[8]。ACL損傷的因素包括BMI增高、關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻、韌帶松弛以及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量減弱。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是臨床治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，消除引發(fā)關(guān)節(jié)退變的力學(xué)因素，預(yù)防退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。然而術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練?？杉又仃P(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，增加感染的發(fā)生率，訓(xùn)練方法不當(dāng)甚至可能導(dǎo)致移植的肌腱松弛或斷裂[10]，所以近年來(lái)一些中西醫(yī)結(jié)合的方法被用于術(shù)后的康復(fù)過(guò)程中。

表2 2組治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后VAS、膝關(guān)節(jié)周徑比較

組別nROM/°治療前治療第1個(gè)療程治療第2個(gè)療程腫脹評(píng)分/分治療前治療第1個(gè)療程治療第2個(gè)療程觀察組3763.47±5.4898.49±6.32①107.45±8.26①2.53±0.641.01±0.64①0.65±0.32①對(duì)照組3762.39±5.7486.33±5.51①98.64±6.85①2.65±0.431.43±0.45①0.89±0.43①t0.2384.4894.8820.3814.0595.174P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3 2組治療前及治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后HSS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后Lyscholm膝關(guān)節(jié)功能比較 例(%)

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和減少組織摩擦的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能增加潤(rùn)滑作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促使滑液細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，促進(jìn)硫酸軟骨素的合成。有研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以提高血清骨堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原羧基端肽、骨鈣素、IL-1和TNF-α的含量，降低纖維蛋白原、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白和IL-6 的含量，從而減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)和纖維粘連，促進(jìn)軟骨恢復(fù)，提高ACL重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能[11]。

ACL損傷在中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為是創(chuàng)傷后筋骨受損、血溢脈外，加之風(fēng)寒濕邪入侵導(dǎo)致氣血瘀滯、筋脈阻塞、浸潤(rùn)關(guān)節(jié)而致。關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行不暢、瘀血日久不去，積而成塊，引起關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙。膝為筋之府，筋傷肝，膝痛無(wú)由不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之，治療上強(qiáng)調(diào)肝腎同源，肝病治腎，腎病治肝[12]。因此治療上應(yīng)當(dāng)采用補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨、益氣活血、舒筋通絡(luò)之策略。有報(bào)道表明ACL重建術(shù)后配合中醫(yī)治療，可以更好地減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13-15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)腎中藥能夠促進(jìn)ACL重建術(shù)后移植肌腱和骨隧道的愈合，提高移植物的強(qiáng)度[16]。我院采用的內(nèi)服中藥中川牛膝、骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋健骨，引血下行，使藥達(dá)病所；沒藥、乳香、三七、丹參活血化瘀；當(dāng)歸、川穹補(bǔ)血行血；透骨草祛風(fēng)除濕，行氣止痛；牡丹皮涼血活血；輔以地龍活絡(luò)通經(jīng)，甘草對(duì)諸藥進(jìn)行調(diào)和。諸藥合用共同達(dá)到益腎補(bǔ)肝、強(qiáng)筋壯骨、行氣止血、舒筋活絡(luò)的目的。熏洗方中威靈仙、五加皮、牛膝祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨；紅花、蘇木、伸筋草、透骨草行氣活血、消腫化瘀、通脈止痛；片姜黃破血行氣、消積止痛；艾葉、白芷溫經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)寒止痛。輔以溫?zé)嵫粗委?，能夠從筋到骨、由皮到肉，使藥效直達(dá)病灶，達(dá)到溫經(jīng)散寒、氣血通暢、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效[17-18]。內(nèi)服藥通過(guò)臟腑經(jīng)絡(luò)效達(dá)全身，外用藥通過(guò)局部皮膚吸收直達(dá)病灶，二方內(nèi)外兼治、相得益彰，共奏強(qiáng)筋健骨、滋補(bǔ)肝腎、舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、溫經(jīng)散寒之功效。

本研究結(jié)果顯示，2組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后VAS、膝關(guān)節(jié)周徑、ROM和腫脹情況均較治療前明顯改善，HSS評(píng)分中的各指標(biāo)及總分均顯著高于治療前，且觀察組各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。結(jié)果表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合自擬中藥內(nèi)服加熏洗能夠顯著改善關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)后患者的局部疼痛和腫脹，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究只觀察了術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，長(zhǎng)期的功能恢復(fù)情況尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

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