張紅英，張寧寧，牛 丹，宗 媛

(1. 陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068； 2. 陜西省西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043)

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在臨床中越來(lái)越常見(jiàn)，除具備急性胰腺炎臨床和生化表現(xiàn)外，其多伴有不能自行恢復(fù)的多器官功能障礙，合并癥多，預(yù)后差，致死率36%～50%[1]。重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程與胰蛋白酶及其激活的炎癥遞質(zhì)關(guān)系密切[2],胰酶的激活導(dǎo)致胰腺及其周圍組織的炎癥和壞死，壞死物質(zhì)和胰酶進(jìn)入到血液中，由此激發(fā)了全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能障礙(MODS),威脅患者的生命[3]。SAP有手術(shù)及非手術(shù)治療方法，手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大、易感染；非手術(shù)治療方法安全性和治愈率高。近年來(lái)，為提高重癥急性胰腺炎的治愈率，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上中藥的治療已成為研究的一個(gè)熱門(mén)方向[4-5]。國(guó)內(nèi)研究表明中藥中的血必凈具有活血化瘀、通腑導(dǎo)滯、清瀉濕熱等功效，能夠有效緩解重癥急性胰腺炎患者的癥狀[6]。本研究觀察了血必凈聯(lián)合埃索美拉唑治療SAP的臨床效果和炎癥因子的水平，旨在尋找治療重癥急性胰腺炎的有效方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年1月陜西省人民醫(yī)院收治的確診SAP患者74例，符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)臨床檢查確診；患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除對(duì)血必凈或埃索美拉唑過(guò)敏者，既往有惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病者，合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者，合并其他感染性疾病者，妊娠及哺乳期婦女。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組37例。對(duì)照組男17例，女20例；年齡22～65(38.00±2.5)歲；發(fā)病時(shí)間4～72(15.4±6.9)h。觀察組男18例，女19例；年齡23～67(39.27±3.1)歲；發(fā)病時(shí)間6～76(15.9±7.4)h。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療，包括禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、抑酶、維持水電解質(zhì)平衡等治療，同時(shí)靜滴埃索美拉唑(耐信，阿斯利康無(wú)錫有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H2004637，40 mg/支)40 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d；觀察組在此基礎(chǔ)上給予血必凈(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，10 mL/支)100 mL+生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 按照文獻(xiàn)[7]中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。治愈：治療3 d內(nèi)臨床癥狀改善，7 d內(nèi)癥狀徹底消失，血尿淀粉酶指標(biāo)無(wú)異常；顯效：治療7 d內(nèi)癥狀改善，血尿淀粉酶指標(biāo)無(wú)異常；有效：治療7 d內(nèi)癥狀減輕，血尿淀粉酶指標(biāo)有所下降；無(wú)效：治療7 d內(nèi)癥狀無(wú)明顯變化，血尿淀粉酶指標(biāo)無(wú)變化，甚至有惡化趨勢(shì)?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥情況 詳細(xì)記錄2組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間，比較并發(fā)癥發(fā)生情況包括多臟器功能障礙綜合征、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、胰腺假性囊腫及腹腔積液等發(fā)生情況。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 在治療前后抽取肘部靜脈血，經(jīng)分離后檢測(cè)血清炎癥因子IL-6、TNF-α及hs-CRP濃度，同時(shí)留取患者中段尿檢測(cè)尿淀粉酶(U-AMY)水平。血漿IL-6、TNF-α濃度均采用ELISA雙抗夾心法檢測(cè)，試劑盒由武漢優(yōu)爾升科技股份有限公司提供，測(cè)定儀器為德國(guó)Benchmark公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀，波長(zhǎng)設(shè)置為450 nm，按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行操作步驟。血清hs-CRP濃度所用儀器和試劑為德靈公司提供的BNPro及其配套試劑。U-AMY采用法國(guó)UV-VIS2型半自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組恢復(fù)時(shí)間與并發(fā)癥情況比較 觀察組治療后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，MODS、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、胰腺假性囊腫和腹腔積液的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

2.3 2組血清炎癥因子水平比較 入院時(shí)2組IL-6、TNF-α、hs-CRP、血尿淀粉酶水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組上述指標(biāo)均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，其病情發(fā)展有2個(gè)階段：早期階段是從發(fā)病后的第1周，由促炎因子引起了器官功能的衰竭有關(guān)，感染不是這個(gè)階段的特點(diǎn)[8]；發(fā)病14 d以后進(jìn)入了第2個(gè)階段，主要以胰腺壞死、感染和繼發(fā)的嚴(yán)重的其他系統(tǒng)感染性并發(fā)癥為主，病死率明顯增加。重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種特殊類型，是臨床上的一種病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、致死率高的危重癥，占急性胰腺炎的10%～20%[1]。炎癥系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)均參與了重癥急性胰腺炎的發(fā)病過(guò)程，在其發(fā)生的早期階段多種炎癥因子和細(xì)胞遞質(zhì)的釋放如血小板活化因子(PAF)、氧自由基、一氧化氮、磷脂酶A2、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子等參與了其發(fā)生發(fā)展過(guò)程[9-10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥急性胰腺炎的治療逐漸由外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)換為以內(nèi)科措施為主、多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化治療，在其治療過(guò)程中控制全身炎癥反應(yīng)綜合征為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11-12]。

埃索美拉唑是常用的治療酸相關(guān)疾病如潰瘍病、反流性食管炎、消化道出血以及急性胰腺炎等的有效藥物。血必凈有擴(kuò)張血管、活血化瘀、解毒等功效，具有對(duì)抗細(xì)菌毒素、降低體內(nèi)炎癥遞質(zhì)和自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減緩甚至阻止機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體特異性免疫力的作用[13]，因此可以控制全身炎癥反應(yīng)及控制重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展。有研究采用血必凈與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療重癥胰腺炎取得了良好的治療效果[14]。本研究采用血必凈及埃索美拉唑聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間等均較對(duì)照組明顯縮短，且MODS、急性腎衰、急性呼吸衰竭、腹腔積液等各種并發(fā)癥的發(fā)生均較對(duì)照組減低，與上述研究的結(jié)果是一致的。

U-AMY是急性胰腺炎時(shí)由于胰液外滲到周圍組織，迅速吸收入血，由尿排出，故在急性胰腺炎時(shí)血尿淀粉酶可迅速升高，是診斷該病的重要指標(biāo)。大量研究報(bào)道，所有重癥胰腺炎患者U-AMY檢測(cè)為陽(yáng)性，其原因是由于急性患者的胰腺組織破壞較嚴(yán)重，重癥胰腺炎合并腎臟損害時(shí)尿胰蛋白酶原排泄延遲有關(guān)。機(jī)體損傷或炎癥發(fā)生后，C反應(yīng)蛋白水平會(huì)出現(xiàn)明顯變化，而hs-CRP是較CRP更為靈敏的反應(yīng)機(jī)體損傷和炎癥的指標(biāo)，急性胰腺炎是機(jī)體的一種急性的炎癥反應(yīng)，因此hs-CRP會(huì)出現(xiàn)明顯的升高。IL-6是由多種細(xì)胞如單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，在感染及急性胰腺炎等疾病中可出現(xiàn)明顯升高，能夠刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化，并提高其功能[6]。腫瘤壞死因子α為免疫應(yīng)答和炎癥因子的主要遞質(zhì)，形成炎癥反應(yīng)后會(huì)誘導(dǎo)及刺激其水平升高。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)治療后2組患者的血hs-CRP、IL-6、TNF-α及U-AMY均較治療前明顯下降，且觀察組水平較對(duì)照組下降更為顯著,可能與這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以明顯改善病情、緩解機(jī)體炎癥反映有關(guān)。

綜上所述，血必凈聯(lián)合埃索美拉唑具有協(xié)同治療重癥急性胰腺炎的作用，可通過(guò)降低血清炎癥因子水平，控制炎癥反應(yīng)的發(fā)展，從而改善重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用的價(jià)值。

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