崔學(xué)彬，鄒 婷，唐小鐵，于 洋

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430081)

糖尿病腎病是糖尿病中最常見的并發(fā)癥，由于此類患者常有高血壓、高蛋白尿等癥狀伴隨，若未采取有效的治療，極易進(jìn)展成終末期腎功能障礙，增加殘疾率、病死率[1-2]。胰激肽原酶作為血管擴(kuò)張性藥物，在糖尿病所引起的腎病中是種常用藥物，可產(chǎn)生降低血液黏稠度、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、預(yù)防血栓形成等作用[3]。前列地爾的主要作用為擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集等，且可擴(kuò)張腎血管，令腎臟炎癥反應(yīng)降低，進(jìn)一步改善腎臟功能，也逐漸被應(yīng)用于該病的治療中[4]。近年來，較多研究指出，在糖尿病腎病患者中，內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-微球蛋白(β2-MG)起著重要的作用，可有效反映患者腎功能損傷程度，對其水平的檢測有助于判斷臨床治療效果[5-6]。本研究將前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶的治療方式應(yīng)用到早期糖尿病腎病中，并比較其對內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年8月—2016年8月我院接診的94例早期糖尿病腎病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，尿蛋白排泄率(UAER)持續(xù)30～300 mg/24 h；②對此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有尿路感染、腎炎、腎血管疾病等會引發(fā)蛋白尿的疾??；②伴有甲狀腺疾病、皮質(zhì)醇增多癥等內(nèi)分泌疾??；③伴有肝、心、腎等功能異常；④對研究藥物過敏。以隨機(jī)數(shù)字表法分2組，各47例。觀察組男26例，女21例；年齡43～76(59.73±4.52)歲；病程1～13(7.31±1.33)年。對照組男24例，女23例；年齡44～78(59.81±4.47)歲；病程1～14(7.35±1.31)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在口服降糖藥和/或胰島素注射以控制血糖、飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療上給予胰激肽原酶(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023177，規(guī)格40 IU/支)40 IU/次肌肉注射，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980023，規(guī)格1 mL/5 μg)10 μg加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。2組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后血糖、血脂、腎功能：空腹血糖(FPG)的測定使用氧化酶法，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)的檢測應(yīng)用全自動生化分析儀；UAER留取24 h尿，以放免法測定。②內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG：抽取2～3 mL空腹靜脈血，靜置1 h，離心后將血清分離，置于冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測，均以酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自美國R&D公司。③不良反應(yīng)。④臨床療效：療效評定參照文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征基本消失，UAER下降程度≥50%，Cr、BUN下降程度≥40%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，UAER下降程度低于50%，Cr、BUN下降程度低于40%；無效：臨床癥狀、體征無明顯變化，UAER、Cr、BUN改善不顯著。以顯效+有效計為總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血糖、血脂水平比較 治療前，2組FPG、TC、TG水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組FPG、TC、TG水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組FPG、TC、TG水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血糖、血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組UAER、Cr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組UAER、Cr、BUN水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組UAER、Cr、BUN水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注:①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后內(nèi)脂素、脂聯(lián)素與β2-MG水平比較 治療前，2組內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG水平均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表3。

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 對照組治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組發(fā)生靜脈血管輕微疼痛、發(fā)紅2例，治療完成后癥狀消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床研究認(rèn)為其和持續(xù)的高血壓、氧化應(yīng)激所造成的微循環(huán)障礙、血小板高度聚集、蛋白酶糖化、腎小球濾過壓增加存在著緊密聯(lián)系[9-10]。目前對于糖尿病腎病尚未有完全根治的方法，通常采用藥物治療、自我管理等措施進(jìn)行預(yù)防和控制，其中前列地爾、胰激肽原酶均是常用藥物[11]。

胰激肽原酶屬蛋白水解酶，主要存在形式為酶原結(jié)構(gòu)，和激肽原構(gòu)成一個激肽系統(tǒng)；而在激肽釋放酶、激肽系統(tǒng)的組成中，也起著重要作用，其可令激肽原有效降解，生成激肽，具有令器官組織毛細(xì)胞擴(kuò)張、使血管平滑肌松弛等效果，有助于促進(jìn)微循環(huán)[12-13]。此外，胰激肽原酶還可激活纖溶酶原，阻滯血小板聚集，抑制血栓，令尿蛋白含量降低[14]。前列地爾是種前列腺素E1脂微球載體藥物制劑，主要作用包括以下幾點(diǎn)：①可直接作用血管平滑肌，松弛平滑肌，改善腎循環(huán)，還具有擴(kuò)張腎臟血管的作用，有利于改善腎臟血液循環(huán)，恢復(fù)腎臟組織代謝功能，減少尿液中白蛋白排泄量，保護(hù)腎功能；②對血小板的大量聚集產(chǎn)生阻滯作用，預(yù)防血栓，避免腎臟進(jìn)一步損傷；③抑制機(jī)體炎癥因子，緩解腎臟炎癥反應(yīng)[15-16]。Luo等[17]研究證實(shí)，在2型糖尿病中，前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶治療較單獨(dú)用藥效果更具有優(yōu)勢。許琳[18]報道前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶在降低24 h尿蛋白排泄率上更明顯，且治療后總有效率更高。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的患者血脂、血糖、腎功能指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥的患者，且治療后總有效率明顯比單獨(dú)用藥高出許多，和既往研究具有相似性，顯示出聯(lián)合用藥共同協(xié)作，可更有效降低尿蛋白排泄率，改善腎功能。此外，在治療期間，聯(lián)合用藥組僅有2例患者出現(xiàn)靜脈血管疼痛、發(fā)紅，但癥狀均較為輕微，在停藥后得以緩解。

內(nèi)脂素和糖代謝之間存在著密切關(guān)系，在肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病中均發(fā)揮著重要作用。相關(guān)報道證實(shí)，內(nèi)脂素可通過炎癥反應(yīng)對系膜細(xì)胞的損傷作用，致使糖尿病患者的腎臟損傷，在早期糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展過程中均有所參與[19]。脂聯(lián)素是種特異性蛋白質(zhì)，分子質(zhì)量約30 kDa，主要由脂肪細(xì)胞所分泌。沈麗新等[20]報道指出，在糖尿病腎病患者中，隨著UAER的增加，脂聯(lián)素水平也呈不斷上升趨勢，且和Cr、UAER、病程之間存在著密切的關(guān)系。β2-MG是一種小分子球蛋白，主要分泌來自于機(jī)體內(nèi)有核細(xì)胞中，幾乎由腎小球全部過濾，在絕大部分濾過的β2-MG會被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收。較多研究指出，在生理正常情況下，血液中β2-MG的表達(dá)極低，而在腎小球濾過功能等遭受到損傷時，β2-MG代謝異常，致使血液中β2-MG表達(dá)過高[21-22]。Mise等[23]報道證實(shí)，檢測早期糖尿病腎病患者血清β2-MG的表達(dá)，在早期篩查中具有積極意義，效果優(yōu)于BUN、Cr。本研究結(jié)果顯示，2組治療后內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG均顯著降低，但聯(lián)合用藥的患者下降程度更加明顯。其原因為聯(lián)合用藥可發(fā)揮更有效地抑制炎癥作用，進(jìn)一步改善腎臟組織代謝及腎小球濾過功能，令內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG表達(dá)明顯降低，這也可能是聯(lián)合用藥患者臨床療效更顯著的內(nèi)在機(jī)制之一。

綜上所述，在早期糖尿病腎病患者中應(yīng)用前列地爾聯(lián)合胰激肽原酶效果顯著，可有效降低尿蛋白排泄，緩解腎小球損傷，且安全性高，其機(jī)制可能和降低內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、β2-MG的表達(dá)相關(guān)。

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