朱蜀云，楊 康，成向東，房 碩，趙 岳，王 巍，蔡棟斌

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009)

股骨頭壞死(ONFH)是骨科領(lǐng)域常見的高致殘率難治性疾病。 我國現(xiàn)有股骨頭壞死患者500萬～750萬，而且還在以每年新發(fā)病例10萬～20萬的速度增長(zhǎng)[1-3]。股骨頭壞死中非創(chuàng)傷性患者超過半數(shù)，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死高發(fā)于30～50歲的中青年人[4-5]。由于該病病因復(fù)雜，起病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展到中晚期。手術(shù)治療中晚期的股骨頭壞死取得了很大成功，為患者減輕了痛苦，但也有相當(dāng)一部分患者由于年齡的因素(中青年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)受假體壽命的制約，需要多次關(guān)節(jié)翻修)，股骨頭壞死的范圍及部位、塌陷程度，患有腎病、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，經(jīng)濟(jì)收入低無法負(fù)擔(dān)昂貴的手術(shù)費(fèi)，受觀念及國情醫(yī)療資源分布不均的影響等不選擇或不適合手術(shù)，這些患者迫切希望能用一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、療效顯著、操作簡(jiǎn)單的方法治療以提高其帶病生存的生活質(zhì)量，延緩人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。 而中醫(yī)療法對(duì)于提高此類患者的生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢(shì)，本研究組在繼承國家級(jí)名老中醫(yī)馬在山經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上創(chuàng)立了針刀配合口服補(bǔ)骨片的中醫(yī)療法治療這一類患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年9月在我院股骨頭專病科就診的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者120例，西醫(yī)診斷均參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[6]，分期標(biāo)準(zhǔn)參照國際骨循環(huán)組織ARCO分期法[7]為Ⅲ期、Ⅳ期；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局1994年實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，證型為腎虛血瘀型。 患者均無髖關(guān)節(jié)外傷史，有使用激素史、飲酒史；年齡18～55歲；確診為雙側(cè)壞死者納入重的一側(cè)。 排除妊娠或哺乳婦女，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；暫時(shí)性滑膜炎、股骨頭骨骺滑脫癥、骨結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖臼發(fā)育不良等癥患者；合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；對(duì)針刀治療、電針不能耐受或過敏者；未按規(guī)定治療，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。將符合要求的這些患者采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為2組：治療組60例(60髖)，男41例，女19例；年齡(46.30±8.15)歲；危險(xiǎn)因素:酒精26例，激素17例，二者兼有10例，不明原因7例；ARCO分期Ⅲ期41髖(ⅢA17髖，ⅢB14髖，ⅢC10髖)，Ⅳ期19髖(ⅣA10髖，ⅣB6髖，ⅣC3髖)。對(duì)照組60例(60髖)，男44例，女16例；年齡(47.10±10.06)歲；危險(xiǎn)因素：酒精25例，激素16例，二者兼有9例，不明原因10例；ARCO分期Ⅲ期45髖(ⅢA18髖，ⅢB17髖，ⅢC10髖)，Ⅳ期15髖(ⅣA9髖，ⅣB5髖，ⅣC1髖)。2組性別、年齡、危險(xiǎn)因素、分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予小針刀配合口服補(bǔ)骨片治療，對(duì)照組給予電針配合口服補(bǔ)骨片治療。2組患者在治療隨訪期間均配合扶拐，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及蹬車訓(xùn)練。

1.2.1 小針刀治療 患者臥于手術(shù)床，擺好體位(治療內(nèi)側(cè)肌肉群仰臥位，治療外側(cè)和后側(cè)肌肉群側(cè)臥位),結(jié)合患者股骨頭影像學(xué)資料，在患者身上標(biāo)明前、后、側(cè)三個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。前方是在腹股溝韌帶中點(diǎn)下外方2 cm處尋找陽性壓痛點(diǎn)。側(cè)方在患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到髂前上棘連線中點(diǎn)處尋找明顯壓痛點(diǎn)，可觸及條索狀腫物為進(jìn)針點(diǎn)。后方在股骨粗隆后上方尋找陽性壓痛點(diǎn)。定位后常規(guī)消毒，在進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局部皮下浸潤(rùn)麻醉，按針刀四步進(jìn)針法，沿肌纖維及血管走向平行進(jìn)針刀，刺入皮下并至肌筋膜，在患者關(guān)節(jié)囊外周圍進(jìn)行局部松解，縱向剝離2～3刀，患者有酸脹麻感并向腿部放射后出針，針眼用無菌敷料包扎。囑患者3 d內(nèi)不可清洗患處，以免感染?；颊呔驮\時(shí)根據(jù)情況一般先治療4次(每周1次，連續(xù)4周)，間隔2個(gè)月再治療4次(每周1次，連續(xù)4周)，在6個(gè)月期間共治療8次。 治療時(shí)要嚴(yán)格掌握小針刀手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，做好術(shù)前輔助檢查，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，經(jīng)常詢問針感，若患者出現(xiàn)暈針等異常反應(yīng)，及時(shí)處理。

1.2.2 電針治療 患者根據(jù)情況擺好體位(治療內(nèi)側(cè)肌肉群仰臥位，治療外側(cè)和后側(cè)肌肉群側(cè)臥位),配穴根據(jù)病情選擇取遠(yuǎn)端穴足三里、三陰交、絕骨、太溪，針刺得氣可留針20 min。主穴取近端穴位：大腿內(nèi)側(cè)取足五里、陰包或曲泉，前側(cè)取脾關(guān)、伏兔，外側(cè)取居繆、風(fēng)市，后側(cè)取環(huán)跳或秩邊、承扶或委中；根據(jù)病情選擇不同部位的一組(2個(gè)穴)，針刺得氣后接G6805-Ⅱ型電針治療儀，疏密波，頻率40 Hz，電流強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，通電20 min后起針。電針治療時(shí)間：受試者入組后在6個(gè)月期間每周治療3次，隔日1次。

1.2.3 口服補(bǔ)骨片 補(bǔ)骨片為馬在山名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方所制成，主要由骨碎補(bǔ)、鹿角膠、血竭、續(xù)斷、桑寄生、川芎、乳香、沒藥、地龍、黨參、熟地、石菖蒲、淮牛膝、雞內(nèi)金組成，每味藥各等量，經(jīng)粉碎加工，制成糖衣片，規(guī)格為每片0.35 g，均由北京北大制藥有限公司(代鼓樓中醫(yī)院)加工，京衛(wèi)藥制準(zhǔn)字20053168號(hào)。 每次10片，每日3次，飯后1 h溫開水送服。總計(jì)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前及治療6個(gè)月后的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)及髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位X射線片變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。

1.3.1 VAS法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評(píng)分時(shí)，將有刻度的一面背向患者， 讓患者根據(jù)自我感覺在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

1.3.2 Harris評(píng)分及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 從疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和行走功能等方面對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，根據(jù)此評(píng)分制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：末次評(píng)分90分以上；顯效：末次評(píng)分70分以上，分?jǐn)?shù)增加20分或20分以上；有效：末次評(píng)分70分以上，分?jǐn)?shù)增加10分以上或20分以下；無效：分?jǐn)?shù)增加10分以下或無增加[10]。

1.3.3 影像表現(xiàn)評(píng)價(jià) ①整體影像穩(wěn)定率:分為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、加重三種轉(zhuǎn)歸。好轉(zhuǎn):股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，囊變區(qū)面積縮小或消失;硬化帶模糊或消失，無骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。穩(wěn)定:股骨頭形態(tài)穩(wěn)定或塌陷小于2 mm，囊變區(qū)面積縮小或消失;硬化帶模糊或消失;或出現(xiàn)輕度骨關(guān)節(jié)炎。加重:股骨頭塌陷大于4 mm，骨關(guān)節(jié)炎明顯;或行關(guān)節(jié)置換術(shù)。②股骨頭形態(tài):參照ARCO分期中形態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。0級(jí):股骨頭無塌陷;Ⅰ級(jí):股骨頭塌陷小于2 mm;Ⅱ級(jí):股骨頭塌陷2～4 mm;Ⅲ級(jí):股骨頭塌陷大于4 mm。③股骨頭囊變面積:參照ARCO分期中壞死面積評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。0級(jí):無囊變;Ⅰ級(jí):囊變范圍15%以下;Ⅱ級(jí):囊變范圍15%～30%;Ⅲ級(jí):囊變范圍30%以上。④骨關(guān)節(jié)炎程度:參照Kellgreng Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]分為5級(jí)。 0級(jí):無改變;Ⅰ級(jí):輕微骨贅;Ⅱ級(jí):明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙;Ⅲ級(jí):關(guān)節(jié)間隙中度變窄;Ⅳ級(jí):關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 髖(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 VAS評(píng)分比較 2組治療前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后VAS疼痛評(píng)分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.015；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 Harris評(píng)分比較 治療前，2組Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Harris評(píng)分均顯著高于治療前(P均<0.05)，且治療組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Harris評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 整體影像穩(wěn)定率比較 隨訪1年，2組整體影像穩(wěn)定率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組隨訪1年整體影像穩(wěn)定率比較 髖(%)

2.5 股骨頭形態(tài)比較 2組治療前后股骨頭形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后股骨頭形態(tài)比較 髖(%)

2.6 股骨頭囊變面積比較 2組治療后股骨頭囊變面積均減小，但2組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組治療前后股骨頭囊變面積比較 髖(%)

注：①與治療前比較,P<0.05。

2.7 骨關(guān)節(jié)炎程度比較 2組治療前后骨關(guān)節(jié)炎程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 2組治療前后骨關(guān)節(jié)炎程度比較 髖(%)

3 討 論

股骨頭缺血性壞死屬于中醫(yī)的“骨蝕”“骨痹”“骨萎”的范疇，隨著該病的發(fā)展階段不同，其病理改變、證候特點(diǎn)也各不相同，王榮田等[12]對(duì)股骨頭壞死的證素辨證初步研究證實(shí)，從不同分期主要病性證素分布特征來看“血瘀是貫穿于疾病全過程的病機(jī)關(guān)鍵”。從不同分期主要病位證素分布特征來看“腎在中晚期出現(xiàn)頻率為最高”。因此筆者采用口服補(bǔ)骨片正是針對(duì)了中晚期股骨頭壞死腎虛血瘀這一中醫(yī)證候。

補(bǔ)骨片是以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血止痛、祛瘀生新為治療原則。方中重用骨碎補(bǔ)、鹿角膠、血竭為君藥，骨碎補(bǔ)性味苦溫?zé)o毒，鹿角膠性味甘咸溫，二者均入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)腎填精益髓、續(xù)傷生骨止痛，血竭性味甘咸平無毒，破積血，化瘀生新止痛，改善血液循環(huán)，保證骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。藥理學(xué)研究證明，鹿角膠可促進(jìn)骨鈣吸收，骨碎補(bǔ)除了可降血脂外還可促進(jìn)骨鈣吸收，改善軟骨細(xì)胞功能[13]，血竭可抗炎鎮(zhèn)痛[14]。續(xù)斷、桑寄生性味苦甘，均入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，通經(jīng)利關(guān)節(jié)；川芎、乳香、沒藥、地龍?jiān)鰪?qiáng)行氣活血、通絡(luò)止痛的力度；以上六味藥輔助君藥加強(qiáng)治療作用，共為臣藥。藥理學(xué)研究證明，續(xù)斷可抑制骨吸收[15]，川芎可擴(kuò)張血管、降低骨內(nèi)壓[13]。黨參甘平歸脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣養(yǎng)血；熟地甘微苦歸肝腎經(jīng)，養(yǎng)血滋陰，二者配合補(bǔ)氣養(yǎng)血以幫助血行，可使活血而不傷正氣。石菖蒲化痰開竅，通行十二經(jīng)；淮牛膝，補(bǔ)肝腎活血，引血下行，以上四藥共為佐藥。雞內(nèi)金可助藥力的發(fā)揮，為使藥。方中諸藥合用，可激發(fā)成骨細(xì)胞活性，加速新骨生成修復(fù)及促進(jìn)軟骨再生。

而中晚期的股骨頭存在著頭塌陷變形及關(guān)節(jié)軟骨退變的問題，這導(dǎo)致了附著在股骨頭周圍的軟組織也受到損傷，發(fā)生滑膜炎、肌筋膜炎、肌腱及韌帶粘連攣縮，因此除了從內(nèi)治療修復(fù)骨質(zhì)，還要從外治療來解除股骨頭周圍軟組織的炎癥、粘連攣縮。此次采用的針刀治療具有中醫(yī)針刺的效應(yīng)，能舒通經(jīng)絡(luò)、活血止痛；同時(shí)又兼有西醫(yī)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療的功效，它通過松解髖關(guān)節(jié)周圍的肌筋膜及攣縮、粘連的肌腱或韌帶起止點(diǎn)，來促進(jìn)炎癥致痛物質(zhì)的吸收清除，緩解肌肉緊張痙攣，消除自身肌肉攣縮對(duì)股骨頭的擠壓，恢復(fù)軟組織的力學(xué)平衡。內(nèi)治外治相結(jié)合的方法使髖關(guān)節(jié)建立起相對(duì)和諧的頭臼關(guān)系、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，從而達(dá)到持久而良好的療效，推遲人工關(guān)節(jié)置換時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，2組在臨床療效、VAS評(píng)分、Harris評(píng)分方面有顯著差異，說明小針刀配合口服補(bǔ)骨片治療比電針配合補(bǔ)骨片治療在改善患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、行走能力方面更有效。另外2組影像學(xué)的穩(wěn)定率均比較滿意，股骨頭囊變面積均明顯縮小，這說明2組患者經(jīng)治療后股骨頭都有骨質(zhì)修復(fù)。但2組影像學(xué)評(píng)價(jià)比較無明顯差異，這也客觀說明無論是小針刀還是電針均為一種輔助手段，配合口服中藥可有效改善髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。電針能促進(jìn)肌肉收縮改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)炎性物質(zhì)及興奮神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，從而取得良好的鎮(zhèn)痛效果[16]。但相比電針，小針刀既有中醫(yī)針刺的效應(yīng)，又兼有西醫(yī)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療的功能，鎮(zhèn)痛作用更顯著，同時(shí)還能松解髖關(guān)節(jié)周圍的肌筋膜及粘連的肌腱、韌帶起止點(diǎn)，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙更有優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于中晚期的股骨頭壞死患者，本已符合了關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征，但患者選擇了中醫(yī)治療，其目的是想改善疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，從而延緩手術(shù)的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，針刀配合補(bǔ)骨片的治療方案療效肯定、安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，對(duì)希望獲得保髖治療的中晚期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，不失為可供選擇的方法。但本研究隨訪時(shí)間僅為1年，筆者將繼續(xù)追蹤、隨訪，以進(jìn)一步總結(jié)中醫(yī)綜合療法治療中晚期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的遠(yuǎn)期療效。

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