賈云飛，楊晉翔，賈 玉，陳澤慧，邢恩龍，王瑞瑞

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

急性胰腺炎(AP)是多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化的急性化學(xué)性炎癥，屬于臨床常見的急腹癥，其發(fā)病率在急腹癥中位居第3—5位[1]。本病在臨床上一般分為輕型急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)2個(gè)類型。近年來臨床實(shí)踐證明，急性胰腺炎治療中適當(dāng)應(yīng)用中醫(yī)藥可以明顯改善癥狀，減少并發(fā)癥和防止復(fù)發(fā)[2]，因此分析急性胰腺炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療急性胰腺炎提供思路具有重要意義。本研究對(duì)105例急性胰腺炎患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2015年2月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和河南省南陽醫(yī)專附屬醫(yī)院住院的105例急性胰腺炎患者，西醫(yī)診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病，可有或無其他器官功能障礙，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高，依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)指標(biāo)綜合判斷。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[4]制定，分為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證和內(nèi)閉外脫證5個(gè)證型。患者均確診，意識(shí)清醒，能夠配合采集臨床資料。排除合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等其他全身疾病者，晚期腫瘤患者以及有精神心理疾病者,治療期間自動(dòng)轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療及不愿接受治療者。其中男41例，女64例；年齡(40.05±11.20)歲；輕型急性胰腺炎79例，重癥急性胰腺炎26例。

1.2 研究方法 根據(jù)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)消化科專家的指導(dǎo)意見制定《急性胰腺炎臨床信息采集表》，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院48 h內(nèi)進(jìn)行基本資料、癥狀體征、檢查結(jié)果等相關(guān)信息的采集，并隨訪記錄其預(yù)后情況，其中中醫(yī)舌苔脈象等由主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師填寫，最終中醫(yī)證型則根據(jù)上述辨證分型標(biāo)準(zhǔn)判定，并由中醫(yī)專家審核、指正。建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)分別由2名錄入員錄入，錄入結(jié)束后抽查部分觀察表格，以了解錄入質(zhì)量，分析并處理存在的問題，保證錄入的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用百分比描述分類變量，各證型分布比例的差異性采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的2檢驗(yàn)，各種因素對(duì)急性胰腺炎證型分布影響的組間比較采用列聯(lián)表分析中的2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性胰腺炎中醫(yī)證型的分布特點(diǎn) 證型分布比例從高到低依次為肝膽濕熱證46例(43.8%)、腑實(shí)熱結(jié)證28例(26.7%)、肝郁氣滯證23例(21.9%)、瘀毒互結(jié)證6例(5.7%)和內(nèi)閉外脫證2例(1.9%)。肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證和肝郁氣滯證構(gòu)成比明顯高于其余2個(gè)證型(2=28.067，P=0.000)，是急性胰腺炎最主要的3個(gè)證型。

2.2 急性胰腺炎證型分布的相關(guān)影響因素

2.2.1 證型與性別關(guān)系 不同證型急性胰腺炎患者的性別分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.968，P=0.601)。見表1。

2.2.2 證型與年齡關(guān)系 不同證型急性胰腺炎患者的年齡分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=16.353，P=0.334)。見表2。

2.2.3 證型與發(fā)病季節(jié)關(guān)系 各證型急性胰腺炎患者發(fā)病季節(jié)分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=37.007，P=0.000)。肝郁氣滯證和肝膽濕熱證，肝郁氣滯證和腑實(shí)熱結(jié)證，肝膽濕熱證和腑實(shí)熱結(jié)證，肝膽濕熱證和瘀毒互結(jié)證兩兩比較，不同季節(jié)的出現(xiàn)頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；其他證型兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見

表2 各證型急性胰腺炎患者的年齡段分布情況 例(%)

表3。

表3 各證型急性胰腺炎患者的發(fā)病季節(jié)分布情況 例(%)

2.2.4 證型與病因關(guān)系 各證型急性胰腺炎患者病因分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=21.478，P=0.015)。肝郁氣滯證和肝膽濕熱證病因分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余證型兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 各證型急性胰腺炎患者的病因分布情況 例 (%)

2.2.5 中醫(yī)證型與臨床類型的關(guān)系 肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎1例(4.3%)，肝膽濕熱證中8例(17.4%)，腑實(shí)熱結(jié)證中10例(35.7%)，瘀毒互結(jié)證中5例(83.3%)，內(nèi)閉外脫證中2例(100%)，各證型急性胰腺炎患者臨床類型分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=22.568，P=0.000)。肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證(P均<0.05)，肝膽濕熱證中重癥急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于瘀毒互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證(P均<0.05)；其余證型中重癥急性胰腺炎發(fā)生率兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎是嚴(yán)重危害人類健康的臨床常見急腹癥，屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“結(jié)胸”“胃心痛”“脾心痛”等范疇?！鹅`樞·厥病》云:“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治》云:“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！鄙鲜雒枋鎏崾颈静儆诶飳?shí)熱證，氣滯、濕熱、瘀血是其主要病理產(chǎn)物。同時(shí)歷代醫(yī)籍中使用大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯、草豆蔻丸、清熱解郁湯等治療本病，表明其常見證候以氣滯證、濕熱證、腑實(shí)證等為主。本研究表明，肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、肝郁氣滯證是急性胰腺炎出現(xiàn)頻率最高的3個(gè)證型，符合歷代醫(yī)家對(duì)急性胰腺炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)。楊晉翔等[5]認(rèn)為急性胰腺炎病機(jī)主要是濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)中焦導(dǎo)致脾胃升降、腸腑傳化、肝膽疏泄異常，其中 “腑氣不通”為其總括，其證候多為肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸熱結(jié)，未能及時(shí)治療病情進(jìn)展毒邪入血才出現(xiàn)毒熱瘀血證，病情危重階段才表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫等證。丁賽丹[6]通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的中醫(yī)證型以肝膽濕熱證最為常見。崔學(xué)教[7]認(rèn)為本病為少陽陽明兼病，病位在脾胃、肝膽，并且和腸腑關(guān)系密切相關(guān)，這一觀點(diǎn)也符合肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、肝郁氣滯證為主要證型的結(jié)果。任光榮認(rèn)為急性胰腺炎的病情發(fā)展以氣滯、濕熱為因，血瘀為果，因此其中醫(yī)證候以氣滯證、濕熱證、熱結(jié)證等多見，只有發(fā)展到比較嚴(yán)重階段才出現(xiàn)血瘀證等證型[8]。

《素問·六節(jié)藏象論》指出肝“為陽中之少陽，通于春氣”，春季肝木升發(fā)，如有情志不遂，憂思抑郁，易影響肝氣升發(fā)，以致肝失疏泄，從而形成肝郁氣滯證；而夏季多暑濕之邪，易于阻遏氣機(jī)，影響肝氣條達(dá)舒暢的生理功能，肝郁氣滯證亦出現(xiàn)較多?！端貑枴く懻摗吩?“夏傷于暑，熱氣盛。”暑為夏令主氣，暑邪又常與濕邪相兼夾，夏秋之交為長(zhǎng)夏，其主氣為濕，根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)的觀點(diǎn)，夏秋季節(jié)易于助長(zhǎng)濕熱之邪，若濕熱郁結(jié)于少陽，導(dǎo)致樞機(jī)不利，肝膽疏泄失常，則出現(xiàn)肝膽濕熱證；同時(shí)，人們夏季貪涼飲冷的生活習(xí)慣，常損傷脾胃，導(dǎo)致其運(yùn)化水濕的功能失常，濕邪困阻中焦，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄不利，也是夏季肝膽濕熱證分布較多的原因之一。腑實(shí)熱結(jié)證雖然為里實(shí)熱證，但由于“貼秋膘”等秋冬季節(jié)進(jìn)補(bǔ)的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，秋冬季節(jié)常由于恣食肥甘厚味，以致脾胃受損，無力運(yùn)化，食積化熱結(jié)于大腸，腑實(shí)熱結(jié)證反而在秋冬季節(jié)分布較多。春季陽氣升發(fā)，夏季陽熱亢盛，由于熱邪得時(shí)令為助，往往熱毒熾盛，以致毒邪入血，耗血?jiǎng)友?，迫血妄行，?dǎo)致瘀毒互結(jié)證[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎肝郁氣滯證和瘀毒互結(jié)證在春夏季節(jié)分布較多，肝膽濕熱證在夏秋季節(jié)分布較多，腑實(shí)熱結(jié)證在秋冬季節(jié)分布較多，這一結(jié)果是中醫(yī)整體觀念尤其是天人相應(yīng)觀的體現(xiàn)。徐菁[9]發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的發(fā)病在夏季出現(xiàn)峰值，這與本研究中急性胰腺炎的2個(gè)主要證型肝膽濕熱證、肝郁氣滯證在夏季分布最多相一致。

《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”急性胰腺炎屬肝郁氣滯證者，多見于發(fā)病初期，正盛邪輕，表現(xiàn)為氣滯邪壅的病理狀態(tài)，也見于由憂思抑郁肝失疏泄引起者，病機(jī)總以氣滯為主而熱象不明顯；屬肝膽濕熱證者，則為正盛邪實(shí)，病機(jī)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主[10]。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，膽汁為肝之余氣，肝膽為氣機(jī)之總司，而脾胃則為人體臟腑氣機(jī)升降的樞紐。若飲食不當(dāng)脾胃受損，運(yùn)化失司，食積阻滯氣機(jī)，土壅木郁，或膽管疾病導(dǎo)致肝膽疏泄失常，均可形成肝郁氣滯證。而由于情志致病多無器質(zhì)性改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病因不明的特發(fā)性胰腺炎中醫(yī)證候可能較多是由情志不暢、肝氣郁結(jié)而致的肝郁氣滯證。膽管炎癥、膽石癥、膽管蛔蟲等膽管疾病有屬于肝郁氣滯證者，但更多是感受濕熱之邪，或脾虛濕邪內(nèi)生，郁久化熱而形成肝膽濕熱證，因此膽源性急性胰腺炎也以肝膽濕熱證最為常見。同時(shí)，飲食不當(dāng)如嗜酒或過食肥甘，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，阻遏肝膽，也比較容易形成肝膽濕熱證。本研究顯示，肝郁氣滯證在飲食不當(dāng)和膽管疾病病因以及特發(fā)性胰腺炎中分布較多，肝膽濕熱證在膽管疾病和飲食不當(dāng)病因中分布較多，而肝膽濕熱證和肝郁氣滯證均是急性胰腺炎最主要的證候，這一結(jié)果與急性胰腺炎以乙醇中毒、膽管疾病、暴飲暴食為主要病因的特點(diǎn)相符[11]。

急性胰腺炎雖然屬于急癥，傳變迅速，但其病機(jī)演變?nèi)匀皇且粋€(gè)逐漸加重的過程。發(fā)病早期多為氣滯、濕熱或熱結(jié)證，其中正盛邪輕者為肝郁氣滯證，病情稍有進(jìn)展，正盛邪實(shí)者屬肝膽濕熱證，二者的病位均局限在脾胃、肝膽，邪氣尚未深入腸腑，多為輕癥急性胰腺炎的證候類型，如果素體正氣充足，并且治療及時(shí)，則轉(zhuǎn)入恢復(fù)期不再發(fā)生重癥。如濕熱毒邪由脾胃、肝膽繼續(xù)深入到達(dá)腸腑，則形成腑實(shí)熱結(jié)證。《素問·五藏別論》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿。”腑以通為用，實(shí)熱積滯停聚腸腑，以致腑氣閉結(jié)，濁氣不泄，熏灼五臟，可影響全身臟腑系統(tǒng)的生理功能，損及心、肺、腎、腦、腸等諸多臟腑，故腑實(shí)熱結(jié)證可見于重癥急性胰腺炎，即使屬于輕癥急性胰腺炎者，隨著病情進(jìn)展其重癥發(fā)生率也比較高。當(dāng)急性胰腺炎失治誤治以至于病情進(jìn)一步發(fā)展，毒邪入血，耗血?jiǎng)友?，迫血妄行，則形成瘀毒互結(jié)證，由于瘀毒互結(jié)是急性胰腺炎病情加重及產(chǎn)生變證的病理基礎(chǔ)，故其重癥發(fā)生率極高。至于內(nèi)閉外脫證，基本出現(xiàn)在疾病后期危重階段，臟氣衰竭，三陰三陽、五臟六腑皆受病，是重癥急性胰腺炎才有的證候類型[4-5,10]。本研究表明，腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證和內(nèi)閉外脫證中重癥急性胰腺炎發(fā)生率較高，肝郁氣滯證中重癥急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證，肝膽濕熱證中重癥急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于瘀毒互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證，符合急性胰腺炎的病機(jī)演變特點(diǎn)。黃天生等[12]對(duì)127例早期急性胰腺炎的臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃腸熱結(jié)證或胃腸熱結(jié)兼有肝膽濕熱證者，其重癥急性胰腺炎發(fā)生率明顯高于肝郁氣滯證和肝膽濕熱證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證和肝郁氣滯證是急性胰腺炎最主要的3個(gè)證型，急性胰腺炎的證候分布與發(fā)病季節(jié)、病因和臨床類型有關(guān)，可為醫(yī)療工作者運(yùn)用中醫(yī)藥手段診治急性胰腺炎提供一定參考。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于急性胰腺炎的辨證分型已經(jīng)達(dá)成了比較全面的共識(shí)，急性胰腺炎證候規(guī)律以及證型規(guī)范化研究將會(huì)成為今后的研究重點(diǎn)之一。

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