劉海峰

（河南省周口市婦幼保健院 外科，河南 周口 466000）

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，以中老年女性為主要發(fā)病群，發(fā)病率較高。當(dāng)前，外科術(shù)是乳腺癌最為常用、有效的手段，改良根治術(shù)就是將患側(cè)乳房組織進(jìn)行切除及清掃腋下淋巴結(jié)，暴露胸大、小肌[1]。當(dāng)前，臨床研究表明，改良根治術(shù)后很少為單純性局部復(fù)發(fā)，大多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前期表現(xiàn)，這直接威脅到患者的生命安全。本文主要對乳腺癌患者在改良根治術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的有關(guān)因素進(jìn)行回顧研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月‐2012年2月在本院婦科行改良根治術(shù)治療的257例原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，開展回顧性研究。所有患者均通過臨床血生化、影像學(xué)及病理組織等檢查確診，符合《乳腺癌綜合診治規(guī)范化手冊》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除肝腎功能不全、腦血管疾病、凝血機(jī)制障礙和嚴(yán)重感染者；入選標(biāo)準(zhǔn)：已婚婦女，無手術(shù)禁忌證，生存期均在6個(gè)月以上者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者對此項(xiàng)研究知情并簽署同意書。本組患者年齡35～76歲，中位64.5歲；病變?nèi)榉浚鹤髠?cè)122例、右側(cè)113例和雙側(cè)22例。

1.2 方法

本組患者均采取改良根治術(shù)治療，具體操作如下：患者行仰臥體位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；在距腫瘤邊緣3 cm外行橫或者縱梭形切口，將皮膚切開進(jìn)行皮瓣游離，妥善解剖鎖骨下血管，保留胸大、小肌乳房，對干靜腋窩淋巴結(jié)清掃、沖洗，然后在胸壁、腋下各置入一根引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，3 d后拔除引流管；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，并接受常規(guī)放化療和護(hù)理，同時(shí)出院后隨訪5年?；仡櫡治龌颊吲R床情況，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，剖析所有患者的家族史、瘤體直徑、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、原發(fā)腫瘤（T）-區(qū)域淋巴結(jié)（N）-遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移（M）（primary tumor-regional lymph node-distant metastasis, TNM）分期、激素受體表達(dá)及術(shù)后放化療等情 況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；中位年齡比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，等級資料采用Wilcoxon以及Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；對相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

隨訪5年，257例研究對象術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為7.78%（20/257）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.33%（6/257）［其中，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.78%（2/257）、肺轉(zhuǎn)移率為0.39%（1/257）、骨組織轉(zhuǎn)移率為0.39%（1/257）和脾轉(zhuǎn)移率為0.78%（2/257）］；從發(fā)生時(shí)間看，局部復(fù)發(fā)：1年以下2例、1～2年4例、3～4年12例和第5年2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1年以下0 例、1～2年1例、3～4年4例和第5年1例。

2.2 研究對象術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單因素分 析

對研究對象復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例臨床情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、瘤體直徑、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移量、TNM分期、激素受體表達(dá)及術(shù)后放化療與局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 研究對象術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單因素分析

2.3 研究對象根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生的多因素Logistic分析

研究對象根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生的多因素Logistic分析結(jié)果表明瘤體直徑、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、激素受體表達(dá)及術(shù)后放化療是獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表 2。

表2 乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

據(jù)調(diào)查報(bào)道，乳腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率在30%～45%[3]，大多數(shù)在術(shù)后的2～3年復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后一定時(shí)間內(nèi)會發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，在術(shù)后第3、4年的發(fā)生率最高。本組患者術(shù)后隨訪5年，3～4年的發(fā)生率占70%以上，可能因?yàn)樵谌橄侔┰缙?，機(jī)體內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶中的絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞未激活，處于休眠中，且原發(fā)灶會持續(xù)釋放血管生成抑制因子，這會加快微轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的腫瘤細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制微轉(zhuǎn)移灶發(fā)展[4]。根治術(shù)后可解除對微轉(zhuǎn)移灶的抑制，進(jìn)而加快其生長，在術(shù)后3年后出現(xiàn)高峰。

乳腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的影響因素較多，本研究結(jié)果顯示，瘤體直徑、腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)、TNM分期、激素受體表達(dá)以及術(shù)后放化療等和術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。伴隨腫瘤增長，直徑不斷增大、患側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)增加及病理分期提升，使得根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，且術(shù)后未完成放化療患者的風(fēng)險(xiǎn)大于完成放化療患者的。有研究報(bào)道，乳腺癌根治術(shù)后予以放、化療可顯著減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后[5-6]。當(dāng)前，諸多研究表明對腫瘤直徑超過1厘米，不管患側(cè)淋巴結(jié)、激素受體表達(dá)等情況，均要在術(shù)后接受全面的放化療，且需聯(lián)用2、3種化療藥物，確保臨床效果，最佳療程成4～6個(gè)周期（6個(gè)月以內(nèi)）。此外，有報(bào)道指出，對患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)超出4個(gè)者，必須實(shí)施放療，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)在3 個(gè)以內(nèi)的，根據(jù)實(shí)際情況放療[7-8]。近年來，伴隨分子生物學(xué)研究深入，激素受體表達(dá)在惡性腫瘤根治術(shù)的預(yù)后中的作用日益受到重視。本研究結(jié)果顯示，激素受體表達(dá)呈陽性是乳腺癌改良根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能和陽性表達(dá)患者實(shí)施內(nèi)分泌治療存在關(guān)系。此外，有研究表明，40歲以內(nèi)患者在進(jìn)行保乳術(shù)后，年齡為局部復(fù)發(fā)首要影響因素[9-10]，但本研究結(jié)果顯示，年齡并非根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因 素。

綜上所述，乳腺癌患者在接受改良根治術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)后續(xù)放化療，鞏固效果，同時(shí)定期復(fù)檢，強(qiáng)化護(hù)理，預(yù)防和減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。

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