趙戈鋒

（河南省南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 南陽 473000）

心臟瓣膜病具體是指患者心臟二尖、三尖瓣以及主動脈瓣受外部因素影響所引發(fā)的病變，該病會對心臟正常工作造成嚴重影響，導致心功能衰竭和單瓣膜和多瓣膜病變；房顫則屬于心律失常的一種典型癥狀，臨床上幾乎在所有器質性心臟病變中均可見心律失常，非器質性病變也常有發(fā)生[1]。心臟瓣膜病伴房顫容易引發(fā)患者心力衰竭和動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，威脅到生命安全。本次研究基于以上背景，對術中消融術治療心臟瓣膜病伴房顫的臨床療效進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年7月‐2016年8月心內科收治的64例心臟瓣膜病伴房顫患者為研究對象，以便利抽樣法將其分為對照組與治療組，每組患者各32例。對照組患者，男18例，女14例；年齡28～71歲，中位年齡47.85歲；風濕性心臟病13例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?例、黏液樣變性6例和先天性心臟病4例；房顫病史1～8（4.01±0.90）年。治療組患者，男19例，女13例；年齡29～70歲，中位年齡47.96歲；風濕性心臟病14例、冠心病10例、黏液樣變性5例和先天性心臟病3例；房顫病史1～9（4.12±0.80）年。此研究符合本院醫(yī)學倫理委員會要求；兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①符合《心內科中西醫(yī)結合診療手冊》[2]中關于心臟瓣膜病和房顫的診斷標準，房顫持續(xù)時間在1年以上，且經藥物治療無效并存在嚴重癥狀者；對此研究知情且與本院簽署《手術研究知情同意書》者。②排除陣發(fā)性房顫、復雜性心律失常的心肌病、左心房增大直徑＞9 cm、傳導系統(tǒng)退行性病變以及甲狀腺功能異常 者。

1.2 方法

兩組患者術中均采取胸部X線片、超聲心動圖和心電圖檢查，高齡患者采取冠狀動脈造影術檢查，在中度低溫體外循環(huán)下采取靜脈吸入復合麻醉，術前30 min肌注10 mg嗎啡和0.3 mg東莨菪堿。

治療組患者采取術中消融治療，先切開心包，進行主動脈插管，上腔靜脈為直角插管，下腔靜脈為普通直插管，阻斷上下腔靜脈后進行體外循環(huán)，先對患者實施右側迷宮術，切掉右心耳后切開右心房至房間隔嵴中點，具體位置為三尖瓣前和后瓣交界處，然后以Atri Cure雙極射頻消融器鉗夾從右心耳至三尖瓣前、隔瓣交界處心房、右心耳至右心房切口處心房夾取心包組織，并鉗夾上下腔靜脈根部，最后經右心房切口頂部以組織鉗夾切開三尖瓣環(huán)前后瓣交界處，每道消融線均鉗夾4次直至心臟停跳，再行左側迷宮術治療，包括肺靜脈、肺靜脈隔離之間連接消融線、左肺靜脈左心耳連線和二尖瓣峽部消融線，并采取自主神經節(jié)消融，切斷Marshall韌帶，若發(fā)現患者左心房容積指數≥55 ml/m2則采取左心房折疊術，縫閉左心耳，術畢放置心外膜臨時起搏導線。

對照組患者采取瓣膜置換術治療，僅在右心房插入二階型靜脈引流管，經右肺上靜脈置入左心房吸引壓管，建立體外循環(huán)。主動脈阻閉后根據瓣膜置換不同分別采取左/右冠狀動脈灌注心臟保護液，以高鉀溫血灌注保護心肌，心臟停跳后立即采取冷血補充灌注。兩組患者為術畢后均入重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU），拔除氣管插管后口服胺碘酮、強心以及利尿藥物[3]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者體外循環(huán)時間（cardiopulmonary bypass time, CPBT）、主動脈阻斷時間（aortic cross-clamping time, ACCT）和左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）[4]；術后 3個月隨訪，對房顫消除率以及死亡情況進行觀察對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能指標情況比較

治療組患者CPBT、ACCT水平均短于對照組患者，治療組患者LVEF水平高于對照組患者，兩組患者CPBT、ACCT和LVEF水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心功能指標情況比較 （±s）

表1 兩組患者心功能指標情況比較 （±s）

組別 例數 CPBT/min ACCT/min LVEF/%對照組 32 106.23±2.07 56.30±2.07 51.24±2.16治療組 32 77.14±2.06 52.47±2.13 55.38±2.12 t值 56.349 7.294 7.738 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者房顫消除情況以及死亡情況

術后3個月隨訪，治療組患者房顫消除率為87.50%（28/32），明顯高于對照組患者的65.62%（21/32）（χ2=4.267，P=0.039）；兩組患者均未出現死亡病例。

3 討論

房顫是心內科臨床最為常見的心律失常癥狀，不僅影響患者正常心功能，同時也加大了缺血性腦卒中和血栓栓塞發(fā)生風險，對患者生命健康造成嚴重威脅，而心臟瓣膜伴房顫的發(fā)生率更是高達45%～78%[5]，若術中未對房顫進行同期處理，及時采取瓣膜置換術治療，仍然有將近80%的患者術后維持房顫[6]。

隨著新的消融設備、能量的進步，雙極射頻消融逐漸替代了復雜的Maze術式[7]，在確保能量透壁的前提下可節(jié)約手術時間，應用效果顯著。本次研究結果顯示，治療組患者CPBT、ACCT水平均短于對照組患者（P＜0.05），治療組患者LVEF水平高于對照組患者（P＜0.05）；術后3個月隨訪，治療組患者房顫消除率為87.50%，明顯高于對照組患者的65.62%（P＜0.05）。原因分析為：①術中消融術電極探頭攜帶的交流電與心房組織接觸后可產生熱效應，局部溫度可達50～55℃，對組織細胞產生不可逆性的損傷后，會形成主要為纖維細胞的瘢痕組織，而纖維細胞可阻斷房顫折返，消除房顫對患者心功能的危害，從而有效提高房顫消除率，改善左室射血分數；②雙極射頻消融具備智能反饋系統(tǒng)，連續(xù)性和組織透壁性更佳，且與心房壁接觸時產生的溫度相對較低，因此對周圍組織產生的損傷更小，不僅可減少患者術中體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間，而且可有效避免術后因心房破裂、血栓形成以及肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥導致的死亡風險[8]，保證患者生命安全。

綜上所述，術中消融治療心臟瓣膜病伴房顫療效顯著，可有效消除房顫，改善心功能，值得臨床應用。

[1]任明明, 韓振, 馮鋼, 等. 瓣膜置換術同期射頻消融手術治療合并瓣膜性心臟病房顫的療效及影響因素分析[J]. 海南醫(yī)學,2015, 26(15): 2212-2214.

[2]盧健棋, 王慶高. 心內科中西醫(yī)結合診療手冊[M]. 北京: 化學工業(yè)出版社, 2015.

[3]尹宗濤, 王輝山, 汪曾煒, 等. 去自主神經化全迷宮外科消融術治療風濕性心臟瓣膜病伴發(fā)持續(xù)性房顫中期隨訪[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2017, 33(3): 179-182.

[4]潘硯鵬, 陳紅衛(wèi), 詹海波, 等. 瓣膜置換同期行雙極射頻消融治療心臟瓣膜病合并心房顫動的療效觀察[J]. 中國心血管雜志, 2015, 20(6): 452-454.

[5]郭永忠, 葉爾買克·唐沙哈爾, 杜宇奎, 等. 射頻消融迷宮手術在瓣膜病并發(fā)心房顫動中的應用[J]. 嶺南心血管病雜志,2015, 21(6): 779-780.

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