王巧琳，段春燕，付艷麗，林 燕

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科，烏魯木齊 830000）

膽囊癌是臨床最常見的的膽系腫瘤之一，具有進展迅速，惡性程度較高等特點。目前，臨床對該疾病的治療主要為手術(shù)切除，但由于膽囊癌病情隱匿性強，故多數(shù)患者確診時即已處于晚期階段，失去了手術(shù)機會[1-2]。對于無法手術(shù)的膽囊癌，臨床則多采用化療對其進行治療，盡管具有一定的療效，但仍存在部分患者療效不佳，耐受性較差等諸多不足，還需進行優(yōu)化治療[3-4]。有研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)中藥制劑與化療結(jié)合治療膽囊癌等多種晚期癌癥不僅較單一西藥治療具有更好的療效，還能夠明顯降低化療所致不良反應(yīng)[5]。為此，本課題組采用蒿芩清膽湯聯(lián)合化療治療晚期膽囊癌，取得較好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月－2016年1月我院腫瘤科收治的82例晚期膽囊癌患者作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將上述患者分為觀察組及對照組，每組41例。觀察組中，男12例，女29例；年齡34～69歲，平均年齡（57.4±5.1）歲；卡氏評分60～81分，平均卡氏評分（68.3±8.1）分；nevin分期中，IV期25例，V期16例。對照組中，男14例，女27例；年齡36～68歲，平均年齡（56.9±5.0）歲；卡氏評分62～80分，平均卡氏評分（68.1±8.0）分；nevin分期中，IV期23例，V期18例。2組性別、年齡、KPS評分及nevin分期等一般情況相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)過病理學(xué)及MRI等影像學(xué)檢查，并根據(jù)《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為IV期及V期膽囊癌的患者；2）年齡在18～70歲之間，且KPS評分≥60的患者；3）預(yù)計生存時間≥3個月的患者；4）無法進行手術(shù)治療的初治患者；5）由我院倫理委員會批準(zhǔn)，本人及其直系家屬均同意參與本項目，并簽署知情同意書的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時患有嚴(yán)重心腦肝腎疾病及其他惡性腫瘤的患者；2）藥物過敏或是具有過敏體質(zhì)的患者；3）存在化療禁忌癥的患者。

1.3 治療方法 所有患者入院接受治療時均進行血常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖等常規(guī)檢查。對照組患者采用GP方案（順鉑聯(lián)合吉西他濱）進行化療：第1 d、8 d，吉西他濱1 000 mg/m2溶于250 mL生理鹽水中，靜脈滴注30 min；第1～3天，順鉑30 mg/m2溶解于250 mL生理鹽水中，靜脈滴注1 h，每21 d為1個治療周期。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，予蒿芩清膽湯（青蒿15 g，枳殼10 g，黃芩10 g，滑石10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，甘草6 g，青黛9 g），每日1劑，水煎取汁400 mL，于早晚共2次服用。2組均治療3個化療周期。

1.4 近期療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無改變（SD）及進展（PD）?？傆行?（CR 例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 2組生活質(zhì)量評價 于治療前及治療后，分別采用KPS評分對2組患者進行生活質(zhì)量評價。

1.5.2 2組T細(xì)胞亞群檢測 于治療前及治療后，分別抽取2組患者靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀對其中CD3+、CD4+、CD8+及CD14+等T細(xì)胞亞群含量進行檢測。1.5.3 2組患者不良反應(yīng)評價 采用世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對治療期間2組患者各類不良反應(yīng)進行評價：0度表示無不良反應(yīng)，Ⅰ度表示輕度不良反應(yīng)，Ⅱ度表示中度可耐受反應(yīng)，Ⅲ度表示中度不可耐受反應(yīng)，Ⅳ度表示重度不良反應(yīng)[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05表示均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較 見表1。

表1 2組患者近期療效比較（n = 41） 例

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較 見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量比較 （，n = 41） 分

表2 2組患者生活質(zhì)量比較 （，n = 41） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 治療前 治療后觀察組 68.3±8.1 79.5±10.1#△對照組 68.1±8.0 72.3±9.2#

2.3 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平比較 見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組粒細(xì)胞減少、血小板降低、惡心嘔吐、腹瀉腹痛及肝功能損傷等各項不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平比較（，n = 41） %

表3 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平比較（，n = 41） %

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△ P＜0.05

組 別 CD3+ CD4+ CD8+ CD14+觀察組 治療前 39.23±6.92 32.15±5.63 25.98±4.11 2.62±0.53治療后 63.15±9.57#△ 46.36±8.11#△ 35.26±6.82#△ 4.51±0.79#△對照組 治療前 40.64±7.56 32.71±5.77 25.65±4.03 2.64±0.52治療后 34.3±7.21# 23.23±6.95# 20.44±5.64# 2.02±0.48#

表4 2組不良反應(yīng)比較（n = 41） 例

3 討論

膽囊癌是臨床最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，女性人群的患病率約為男性的2～4倍，臨床對于其具體發(fā)病機制尚未研究透徹，有研究顯示膽結(jié)石可能是膽囊癌的主要致病原因，結(jié)石可對患者的膽囊黏膜造成慢性刺激及炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞突變并導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[9]。目前，臨床對于膽囊癌的主要治療手段為外科手術(shù)，但由于該疾病早期階段多無明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已處于晚期階段，故常無法采取手術(shù)治療[10-11]。對于該部分無法進行手術(shù)治療的患者，臨床則多采用GP方案進行化療，盡管其具有一定的療效，但仍存在患者耐受性較差，部分患者療效不明顯等不足，還需進行優(yōu)化治療[12-13]。

中醫(yī)學(xué)對癌癥的治療以整體調(diào)治為主，對于多種晚期癌癥的治療具有較好的效果，且能夠降低患者毒副作用[14-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽囊癌屬腹痛、脅痛、積聚及黃疸等范疇，病機包括肝氣郁結(jié)、疏泄不利、脾氣虛弱與水濕不化，致機體痰濕互結(jié)、瘀毒內(nèi)阻、濕熱交蒸，最終致癌，故膽囊癌的治療需以脾腎兩虛為本，濕瘀為標(biāo)，標(biāo)本兼治方可取得較好的療效[16-17]。蒿芩清膽湯是我國經(jīng)典中藥方劑，主要由青蒿、枳殼、黃芩、滑石、法半夏、茯苓、竹茹、陳皮、甘草、青黛等藥材組成，對于膽囊癌等多種肝膽系統(tǒng)疾病具有較好療效，方中黃芩及青蒿可透邪外出，清濕熱；甘草、半夏清化痰濁；青黛、滑石與茯苓可清熱利濕；竹茹、枳殼與陳皮能夠濕化熱痰、舒暢氣機。諸藥共奏清熱利濕、舒肝利膽、和解少陽及益氣養(yǎng)血之效[18-19]。故筆者采用蒿芩清膽湯聯(lián)合化療用于晚期膽囊癌，期望為該疾病的優(yōu)化治療提供一定的借鑒。

本研究中，治療后觀察組總有效率及卡氏評分均明顯高于對照組，提示蒿芩清膽湯可有效提高患者治療效果及生存質(zhì)量。此外，治療期間觀察組患者粒細(xì)胞及血小板減少、惡心嘔吐及肝功能損傷等各項毒性反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對照組，提示蒿芩清膽湯可有效提高患者耐受性。進一步研究顯示，治療后觀察組CD3+、CD4+、CD8+及CD14+等T淋巴細(xì)胞亞群水平均明顯高于對照組，提示蒿芩清膽湯的使用可有效增加膽囊癌患者免疫力，該作用可能是觀察組毒性反應(yīng)低且療效較好的主要機制之一，但后期還需進一步確證。盡管本研究取得較為科學(xué)的結(jié)果，但仍存在樣本量不足等缺陷，后期還需通過增加樣本量等措施予以完善。

綜上所述，利用蒿芩清膽湯聯(lián)合化療用于晚期膽囊癌療效較好，安全性較高，且能夠顯著改善患者T淋巴細(xì)胞亞群水平。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南[J].臨床肝膽病雜志, 2016, 32(3):411-419.

[2]SHIROBE T, MARUYAMA S. Laparoscopic radical cholecystectomy with lymph node dissection for gallbladder carcinoma [J]. Surg Endosc, 2015, 29(8):2244-2250.

[3]劉文龍,梁斌,田遠(yuǎn)虎,等. 單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)治療T1b期意外膽囊癌患者的預(yù)后比較 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(4):754-757.

[4]賈建光,郭晨旭,李靖,等. 腺病毒介導(dǎo)的MDA-7/IL-24基因?qū)β闶竽懩野┮浦擦龅纳L抑制和促凋亡作用 [J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2015, 20(11):1221-1226.

[5]XIE F, XU X, XU A, et al. Aberrant activation of Sonic hedgehog signaling in chronic cholecystitis and gallbladder carcinoma [J]. Hum Pathol, 2014, 45(3):513-521.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司. 中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范 [M]. 2版. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1996:16-19.

[7]呂炳濤,竇翼飛. 扶正消瘤方湯劑聯(lián)合CEF方案術(shù)前化學(xué)治療進展期乳腺癌 [J]. 吉林中醫(yī)藥. 2016, 36(9):915-918.

[8] KAKARI F, BEHESHTIROUY S, NEJATOLLAHI SM, et al.Surgical treatment of gallbladder carcinoma: a critical review [J].Updates Surg, 2015, 67(4):339-351.

[9] LI C, WANG C, XING Y, ZHEN J, et al. CD133 promotes gallbladder carcinoma cell migration through activating Akt phosphorylation [J]. Oncotarget, 2016, 7(14):17751-17759.

[10]中國抗癌協(xié)會.膽囊癌規(guī)范化診治專家共識意見[J].臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4):611-620.

[11]張明迪,湯朝暉. 上海市膽囊癌流行病學(xué)分析及診治新進展 [J]. 上海醫(yī)藥, 2013, 34(4):5-7.

[12]TAJIMA H,OHTA T,SHINBASHI H,et al. Successful treatment of unresectable gallbladder cancer with low –dose paclitaxel as palliative chemotherapy after failure of gemcitabine and oral S-1: a case report [J]. Oncol Lett, 2012,4(6):1281-1284.

[13]牛楠,劉佳,吳榮,等. 奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧二線治療晚期膽囊癌的臨床效果 [J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2016, 13(18):142-145.

[14]李宏偉. 自擬扶正消瘤方輔助治療進展期乳腺癌及對血清腫瘤標(biāo)志物的影響 [J]. 中國藥業(yè), 2015, 24(3):11-13.

[15]張質(zhì)鋼,王小虎,楊克虎,等. 奈達鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療晚期食管癌的Meta 分析 [J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2013,13(1):39-46.

[16]鄔繼云,蔡偉興. 膽囊癌術(shù)后化療配合中藥調(diào)理臨床觀察 [J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2014, 32(6):1510-1514.

[17]王三虎.中醫(yī)抗癌臨證新識 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2009:50-60.

[18]沈元良. 蒿芩清膽湯妙用集萃 [M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2013:2-6.

[19]呂旭陽. 沈元良教授應(yīng)用蒿芩清膽湯治療消化系統(tǒng)疾病經(jīng)驗舉隅 [J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2015, 30(9):3185-3187.