邢建男，趙海霞，隋 瑤，孫亞茹

翼狀胬肉又稱為“魚肉”，是眼科常見病和多發(fā)病，多為雙眼發(fā)病，以鼻側(cè)瞼裂區(qū)域最為多見，為纖維血管性結(jié)締組織增生隆起引起眼表解剖結(jié)構(gòu)異常的一類眼科疾病，其改變了球結(jié)膜上皮下方的膠原纖維結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膠原變性崩解，彈性消失。有報(bào)道［1］稱翼狀胬肉的發(fā)生可能和長期的戶外工作，眼睛的球結(jié)膜長期接收到陽光中過量的紫外線照射、風(fēng)沙和塵土以及煙霧、霧霾等刺激有關(guān)。該研究選取的地區(qū)為我國的內(nèi)蒙古西部，此處地域海拔較高，平均在1000 m。最高處可達(dá)到1400 m，氣候環(huán)境屬于內(nèi)陸氣候，常年風(fēng)沙較大，陽光暴曬充足，干旱少雨。夏冬季溫差比較大。另外由于蒙古族遺傳基因的差異等多方面原因可能會(huì)對翼狀胬肉的發(fā)病率具有一定的影響。手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的最主要手段。但臨床實(shí)驗(yàn)研究［2］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉手術(shù)會(huì)破壞眼部表面的淚膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)眼部干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感，從而引發(fā)干眼的發(fā)生。所以，研究翼狀胬肉術(shù)后干眼的藥物治療對提高手術(shù)效果及患者的滿意度具有重要意義。筆者使用普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉以及使用玻璃酸鈉兩類方案預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后干眼癥的發(fā)生，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年6月來眼科就診的蒙古族翼狀胬肉患者200例200眼（三代以內(nèi)均為蒙古族），研究所選取的患者均為來自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科進(jìn)行翼狀胬肉切除＋自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)蒙古族患者。男女不限，年齡38～66歲。均為鼻側(cè)原發(fā)性的翼狀胬肉（鼻側(cè)、初發(fā)性），未進(jìn)行過任何藥物及手術(shù)治療。所有病例術(shù)前均進(jìn)行視力、屈光、裂隙燈等常規(guī)檢查，?？茩z查排除慢性淚囊炎、沙眼、結(jié)膜炎、角膜病、眼瞼病、淚器病等；在手術(shù)之前所有患者都沒有眼部的干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感，沒有眼部長期局部用藥史；排除甲亢、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等全身疾?。粺o激素使用史。所有胬肉的位置都位于內(nèi)眥部，侵犯到角膜緣內(nèi)2～5 mm，翼狀胬肉的表面血管血供比較充足，眼球的上下左右各方位的轉(zhuǎn)動(dòng)不會(huì)受到任何的限制。采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組，將研究對象分為研究組和對照組，其中每組100眼。研究組平均年齡（54.2±5.7）歲，對照組平均年齡（55.5±6.5）歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139＞0.05）。

1．2 觀察方法 所有擬進(jìn)行手術(shù)的患者都要檢查視力、測量眼壓是否在正常范圍、裂隙燈觀察雙眼周邊前房的深前及有直接檢眼鏡進(jìn)行檢查眼底，并且對每一位患者的翼狀胬肉長短進(jìn)行測量。在手術(shù)之前和手術(shù)之后3個(gè)月都要通過眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI） 調(diào)查表對所有術(shù)前患者進(jìn)行調(diào)查填表、進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（BUT）的測定、淚液分泌試驗(yàn)（SⅠt）檢查對干眼嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液對術(shù)眼進(jìn)行滴眼7 d，所有患者在術(shù)前均應(yīng)簽署知情同意書。且每位患者的手術(shù)都是由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師在顯微鏡下操作完成。手術(shù)方式是翼狀胬肉切除＋自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)?；颊呷⊙雠P位，先使用眼部用表面麻醉劑4 mg/ml的鹽酸奧布卡因滴眼液對術(shù)眼進(jìn)行眼表麻醉，放下開瞼器充分地暴露出手術(shù)的視野，甲紫標(biāo)記翼狀胬肉邊界，之后再使用20 g/L的鹽酸利多卡因注射液在翼狀胬肉下方的球結(jié)膜處進(jìn)行局部的浸潤性麻醉。用細(xì)的有齒鑷提起胬肉頭部，圓頭刀片輕輕分離，盡量使分里面同一且光滑。當(dāng)分離到角膜緣后，用剪刀將翼狀胬肉的球結(jié)膜部從鞏膜的表面切除掉。去除和分離眼部筋膜時(shí)要格外的小心操作，使創(chuàng)面平整光滑。取術(shù)眼顳下方角6點(diǎn)位處的大小適當(dāng)?shù)挠坞x結(jié)膜瓣 （含角膜緣干細(xì)胞），一旦結(jié)膜瓣完全游離，需要再次檢查需要移植的位置用細(xì)無齒鑷將結(jié)膜炎移入鞏膜的暴露區(qū)，再次確定上皮面朝上角膜緣相對，結(jié)膜瓣的邊緣和球結(jié)膜的殘邊對好后，用10-0聚丙交酯-乙交脂線固定結(jié)膜瓣。所有患者在手術(shù)完成之后都要用無菌繃帶對術(shù)眼進(jìn)行包扎24 h，次日開放，每天換藥，常規(guī)在術(shù)后術(shù)眼的結(jié)膜囊內(nèi)給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持續(xù)2周。觀察組使用的是普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉點(diǎn)眼4次/d，對照組僅應(yīng)用單一藥物玻璃酸鈉4次/d，應(yīng)用的時(shí)間為4周。手術(shù)后7～10 d拆除縫線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組的手術(shù)之前測量：翼狀胬肉的大小分別為 3.90±0.64、3.87±0.60，年齡分別為 54.2±5.7、55.5±6.5，OSDI 評(píng)分分別 為 2.20±0.92、2.30±0.83，淚膜破裂時(shí)間（BUT）分別為 8.38±1.45、8.35±1.43，淚液分泌試驗(yàn)（SⅠt）分別為 4.47±1.22、4.50±1.17；各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前后的干眼癥 OSDI評(píng)分為（2.20±0.92）、（1.44±0.57）分，對照組治療前后的干眼癥OSDI評(píng)分為（2.30±0.83）、（1.88±0.67）分，兩組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前后的淚膜破裂時(shí)間（BUT）為（8.38±1.45）、（11.12±1.40） s，對照組治療前后的淚膜破裂時(shí)間為 （8.35±1.43）、（9.70±1.37） s，兩組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前后的淚液分泌試驗(yàn) （SⅠt）為 （4.47±1.22）、（8.33±2.67） mm/5 min，對照組治療前后的淚液分泌試驗(yàn) （4.50±1.17）、（6.01±2.04） mm/5 min，兩組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 翼狀胬肉與干眼癥發(fā)病的關(guān)系 干眼癥是因淚液的質(zhì)或者量發(fā)生改變而導(dǎo)致淚膜相對穩(wěn)定性下降及眼球表面功能的侵害的一類眼表疾?。?，4］。淚膜為覆蓋于角膜、結(jié)膜表面前方的一層膜，為眼睛表面提供潤滑與保護(hù)。穩(wěn)定淚膜具有保持眼睛表面上皮的生理結(jié)構(gòu)無異于正常組織及發(fā)揮正常生理功能的作用，但是翼狀胬肉的發(fā)生可以影響正常眼睛表面的生理功能，破壞淚膜，使其功能紊亂，而且可以導(dǎo)致球結(jié)膜表面的上皮組織發(fā)生鱗狀化生，從而引起干眼的發(fā)生。有研究表明［5］對于發(fā)生翼狀胬肉的患者，眼表的解剖結(jié)構(gòu)和淚膜結(jié)構(gòu)會(huì)受到破壞，穩(wěn)定性將會(huì)大大的下降，主要臨床表現(xiàn)為淚液動(dòng)力學(xué)異常和杯狀細(xì)胞減少［6，7］。進(jìn)而會(huì)對淚液在眼睛表面的正常分布造成一定的影響，加重干眼癥狀。Lee等［8］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展干眼癥的發(fā)生之間存在著正關(guān)聯(lián)，Lu等［9］也通過研究發(fā)現(xiàn)眼表功能的改變對翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)作用。

3．2 翼狀胬肉手術(shù)對干眼癥的影響 翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)術(shù)后患者的眼部會(huì)有不同程度的不適癥狀，其不適癥狀主要包括干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感等，對療效產(chǎn)生一定程度的影響。目前研究認(rèn)為術(shù)后引起干眼癥的主要原因?yàn)闇I膜的變化［10］。淚膜分為3層結(jié)構(gòu)，主要是脂質(zhì)層、水液層與黏蛋白層，三層在眼表組成平整光滑的界面，其主要功能為角結(jié)膜提供營養(yǎng)、保護(hù)角結(jié)膜正常結(jié)構(gòu)及對角結(jié)膜的潤滑作用。術(shù)后引發(fā)干眼常見原因可以歸納為以下3個(gè)方面：（1）術(shù)前消炎滴眼液和表面麻醉所用藥物、手術(shù)中使用的局部麻醉藥、術(shù)后含防腐劑類滴眼液的長期應(yīng)用，對眼部有刺激作用，加之藥物本身的不良反應(yīng)，可能對角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞造成一定的破壞作用、影響角結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜緣的干細(xì)胞功能，主要涉及和影響的組織是淚膜的黏蛋白層［11］。與此同時(shí)，也會(huì)引起細(xì)胞膜滲透性改變，引發(fā)角結(jié)膜上皮組織的破壞及損傷以及淚膜破裂時(shí)間的縮短，導(dǎo)致眼表正常功能受損［12］。（2）因?yàn)槭中g(shù)方式采用的是翼狀胬肉切除與顳側(cè)下方游離結(jié)膜瓣組織，可能引起三叉神經(jīng)分支損傷，導(dǎo)致角膜代謝和營養(yǎng)障礙，縮短淚膜破裂時(shí)間［13］。在手術(shù)之后可能會(huì)破壞角結(jié)膜的正常形態(tài)及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致黏蛋白黏附功能障礙，淚膜不穩(wěn)定，角膜的感覺功能減弱，眨眼的頻率減低，從而增加了淚液的蒸發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性減弱［14］。（3）手術(shù)器械的使用所引起的不可避免的損傷，術(shù)中長時(shí)間的燈光照射等均可能減低淚膜穩(wěn)定性［15］。

表1 翼狀胬肉術(shù)后干眼癥兩組治療前后各項(xiàng)檢查結(jié)果對比（±s）

表1 翼狀胬肉術(shù)后干眼癥兩組治療前后各項(xiàng)檢查結(jié)果對比（±s）

治療3月后SⅠt（mm/5 min）觀察組 100 3.90±0.64 54.2±5.7 2.20±0.92 1.44±0.57 8.38±1.45 11.12±1.40 4.47±1.22 8.33±2.67對照組 100 3.87±0.60 55.5±6.5 2.30±0.83 1.88±0.67 8.35±1.43 9.70±1.37 4.50±1.17 6.01±2.04 t 0.339 1.485 0.804 4.983 0.147 7.233 0.177 6.894 P 0.735 0.139 0.422 ＜0.05 0.884 ＜0.05 0.860 ＜0.05組別 n 翼狀胬肉大?。╩m）年齡（歲）治療前OSDI評(píng)分治療3個(gè)月后OSDI評(píng)分治療前BUT（s）治療3個(gè)月后BUT（s）治療前SⅠt（mm/5 min）

3．3 普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼的機(jī)制 相關(guān)文獻(xiàn)指出，干眼癥是因淚液質(zhì)或者量發(fā)生改變而導(dǎo)致淚膜相對穩(wěn)定性下降及眼球表面功能侵害的一類眼表異常的疾?。?6］。因此眼睛局部應(yīng)用點(diǎn)眼液是臨床上治療干眼的基本治療原則［17］。玻璃酸鈉滴眼液是一種可以延長淚膜破裂時(shí)間、并且在治療眼表炎癥方面也有一定的作用，其保水性能比較高，點(diǎn)眼后具有很好的舒適性，能夠很好地改善和緩解患者的眼部各種不適癥狀，能夠抑制干眼癥狀，保障眼部水分以及潤滑眼球的效果顯著［18］。普拉洛芬滴眼液為非甾體類藥物，其能夠抑制環(huán)氧化酶的合成，具有良好的抗炎作用，與此同時(shí)，普拉洛芬在穩(wěn)定細(xì)胞膜方面也具有良好的功效［19］。該藥物被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用在眼科的抗感染治療中，且不良反應(yīng)較少，安全性能高［20］。 有研究表明［21，22］，在單一應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液改善術(shù)后干眼癥狀方面也取得了一定的療效，但是通過普拉洛芬與玻璃酸鈉滴眼液一同使用治療干眼，能夠取得更為顯著的治療效果。筆者通過對翼狀胬肉患者200例200眼進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，對照組使用單一的藥玻璃酸鈉滴眼液治療手術(shù)之后的干眼癥，觀察組應(yīng)用玻璃酸鈉聯(lián)合應(yīng)用普拉洛芬滴眼液，觀察組在干眼的（OSDI）評(píng)分與淚膜破裂時(shí)間（BUT）以及淚液分泌試驗(yàn)（SⅠt）等方面都顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從中可以推斷出，單一用藥玻璃酸鈉雖然對于術(shù)后干眼具有一定的效果，但如果普拉洛芬與玻璃酸鈉聯(lián)合使用，治療效果會(huì)更加顯著，淚液分泌功能和淚膜破裂時(shí)間的情況也會(huì)得到明顯提升，因此二者聯(lián)合應(yīng)用對于干眼癥具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，普拉洛芬和玻璃酸鈉滴眼液一同應(yīng)用在治療蒙古族翼狀胬肉術(shù)后干眼方面得到了較為滿意的療效，二者聯(lián)合應(yīng)用不僅對眼表的炎癥具有一定的治療作用，并且在恢復(fù)淚膜功能及改善干眼癥狀方面具有一定的療效。

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