曾慶為，謝華，宋迪

急性肺栓塞（APTE）不僅進(jìn)展快、病死率高，并且容易漏診和延誤診治[1]。臨床上慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者合并APTE的發(fā)生率較高，在3.3%～61.0%之間[2]，并且在不明原因的COPD急性加重（AECOPD）患者中，APTE的發(fā)生率高達(dá)29.0%[3]。AECOPD與APTE均可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等癥狀，容易延誤APTE的早期發(fā)現(xiàn)[2]。早期識別AECOPD并發(fā)APTE的臨床癥狀，有助于其早發(fā)現(xiàn)、早治療、改善預(yù)后。目前有關(guān)AECOPD合并APTE的早期特異性臨床癥狀的報道較少，本研究回顧性分析了38例AECOPD并發(fā)APTE患者的早期臨床癥狀及其動態(tài)變化，并與單純AECOPD患者對比，以期發(fā)現(xiàn)對APTE具有診斷價值的早期臨床癥狀，為其早期發(fā)現(xiàn)和診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料以2014年2月～2017年6月筆者科室收治的AECOPD合并APTE患者38例為觀察組，其中男性22例，女性16例，年齡56～83（68.2±12.3）歲。AECOPD的診斷符合2014年頒布的中國AECOPD診治專家共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；APTE診斷依據(jù)CT肺動脈造影檢查結(jié)果明確。APTE病因：有下肢深靜脈血栓病史12例，近1個月內(nèi)有手術(shù)史或制動史8例，長期臥床8例，惡性腫瘤6例，房顫病史2例，原因不明2例。另外，選取同期住院的未合并APTE的AECOPD患者38例為對照組，其中男性24例，女性14例，年齡58～82（67.8±12.8）歲。除APTE病情外，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)對比分析兩組入院時呼吸困難、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、紫紺、意識障礙、咯血、胸痛、暈厥、下肢不對稱性水腫等發(fā)生情況；入院后即給予吸氧、抗感染、平喘、擴(kuò)張支氣管、吸痰等常規(guī)治療，統(tǒng)計常規(guī)治療后2 h上述癥狀的緩解情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床癥狀比較：入院時，觀察組出現(xiàn)紫紺、意識障礙、咯血、暈厥、雙下肢不對稱性水腫的比例較對照組均顯著增高（P＜0.05），而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、胸痛癥狀的比例與對照組相比無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)常規(guī)治療2 h后，觀察組呼吸困難、紫紺、意識障礙、咯血、胸痛、暈厥、雙下肢不對稱性水腫無緩解或加重的比例顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論

APTE是指各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙的綜合征，近期手術(shù)史、長期制動史、惡性腫瘤史、下肢深靜脈血栓等是肺栓塞的危險因素[5]。本研究觀察組38例中，僅有2例APTE病因不明，其他患者均有上述危險因素，屬于高危人群。呼吸困難、胸痛、咯血是典型的APTE“三聯(lián)征”，但是臨床上以典型癥狀發(fā)病者并不多見，而且部分COPD患者也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳血等，因此，COPD并發(fā)APTE時，往往容易漏診或延誤診治，造成嚴(yán)重的不良后果[2,6]。

本研究首先對比分析了是否合并APTE的COPD患者的早期臨床癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并APTE患者中，有紫紺、意識障礙、咯血、暈厥、雙下肢不對稱性水腫者增多。APTE可造成肺組織不同程度的壞死，引起機(jī)體缺氧而出現(xiàn)紫紺，造成腦組織急性缺氧而出現(xiàn)意識障礙或暈厥，肺組織壞死后可引起咯血；雙下肢不對稱性水腫往往提示下肢深靜脈血栓形成，是APTE的危險因素之一[5]?？梢娀颊呷朐簳r存在紫紺、咯血、意識障礙、暈厥雙下肢不對稱性水腫等癥狀，有助于判斷AECOPD患者是否合并APTE[7]。另外，本研究還對比分析了常規(guī)吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管等治療后患者臨床癥狀的緩解情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并APTE患者經(jīng)常規(guī)治療2 h后，呼吸困難、紫紺、意識障礙、咯血、胸痛、暈厥、雙下肢不對稱性水腫無明顯緩解甚至加重的比例較高，對于判斷AECOPD患者合并APTE也具有一定的參考意義。因此，對經(jīng)常規(guī)治療后上述癥狀無明顯緩解的AECOPD患者，應(yīng)高度重視合并APTE的可能，及時安排CT血管造影、血漿-D二聚體等檢查，明確是否合并APTE的發(fā)生，這有助于APTE的早期發(fā)現(xiàn)及治療，有助于改善患者預(yù)后[8]。

表1 兩組臨床癥狀及其動態(tài)變化比較［n(%)］

總之，對入院時伴有紫紺、意識障礙、咯血、暈厥、雙下肢不對稱性水腫的AECOPD患者，尤其是在常規(guī)治療后臨床癥狀無明顯緩解時，應(yīng)重視合并APTE的可能，及早進(jìn)行肺血管CT造影檢查，以明確是否合并APTE，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療，改善患者預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管病雜志,2016,44(3):197-211.

[2]黃麗，何建國.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞研究進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(1):113.

[3]王芳，程兆忠，王鏡鑾，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺栓塞發(fā)生率的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(24):1868-1871.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)[J].國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.

[5]暨銘堅，陳文利，宮玉翠，等.國內(nèi)肺栓塞危險因素的Meta分析[J].中國實用護(hù)理雜志,2014,30(33):62-66.

[6]彭慶福.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的臨床治療效果分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2017,11(13):75.

[7]楊瓊芳，方雙燕，季巧英，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特征分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(22):1831-1833.

[8]楊志燕，黃天寶.急性肺栓塞急診及時診斷和治療對患者療效及預(yù)后的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2015,35(2):124-125.