鐘萍，吳爵

近年來，住院患者擅自離院造成的各種意外是護(hù)理不良事件最突出的原因之一[1]?；颊呱米噪x院是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許私自離開醫(yī)院的行為?；颊呱米噪x開醫(yī)院，使生命安全受到威脅的概率增大。一旦發(fā)生意外事件，給醫(yī)院和/或患者及家庭帶來嚴(yán)重?fù)p失，且可能引起嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾[2]。本研究通過對126例住院患者擅自離院的原因進(jìn)行分析，并探討其應(yīng)對策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月～2017年6月，本院共發(fā)生126例患者擅自離院，其中男性57例，女性69例；平均年齡（46±1.5）歲；小學(xué)及以下文化42例，中專48例，專科及以上36例；外科33例，內(nèi)科62例，其它科室31例。患者均未征求醫(yī)護(hù)人員同意，擅自離開醫(yī)院時間≥3 h。

1.2 資料收集本院自2016年6月開始，針對擅自離院患者自行設(shè)計了《患者擅自離院原因登記表》。該登記表結(jié)合文獻(xiàn)及前人研究基礎(chǔ)上，將患者擅自離院原因分為5類，包括患者安全意識欠缺、社會心理因素、環(huán)境因素、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不到位、其他原因等。在使用表格前，護(hù)理部對表格的填寫使用進(jìn)行了專項培訓(xùn)，護(hù)士對登記表的內(nèi)容完全理解、登記方式熟練掌握。登記的時間安排在患者返院后48 h內(nèi)，地點一般安排患者所在病房。在填寫登記表時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)以誠相待，熱情、謙虛、有禮貌，詢問的語言要通俗易懂，并及時填寫登記表。

2 結(jié)果

截止2017年6月份，全院共發(fā)生擅自離院126例，均由患者所在科室填寫了《患者擅自離院原因登記表》。研究者對每份登記表進(jìn)行編號，由2名經(jīng)驗豐富的護(hù)理安全管理委員會委員對資料進(jìn)行統(tǒng)計，并交叉核對，相同原因累加計算總和，采用百分比表示，結(jié)果見表1。

表1126 例住院患者擅自離院原因

3 原因分析

3.1 患者安全意識缺乏住院患者群體在組成上具有復(fù)雜性、多變性和差異性等特點，部分患者文化程度較低、風(fēng)險防范意識差，因此，對擅自離院的潛在的危險認(rèn)識較少。此外，部分醫(yī)務(wù)人員未能詳盡告知患者住院期離院的潛在風(fēng)險，患者對擅自離院的認(rèn)知程度低。部分患者未認(rèn)真閱讀和理解《住院患者離院責(zé)任書》，使其形同虛設(shè)。這些情況均可導(dǎo)致患者對擅自離院責(zé)任制度理解不透徹、不重視[3]。

3.2 社會心理因素住院是一種負(fù)性的生活體驗，對于突如其來的疾病，本身就是一種應(yīng)急源，患者在住院期間往往表現(xiàn)為抑郁、焦慮、孤獨癥狀，社會適應(yīng)能力下降；患者擔(dān)心一個人在病房，沒有家屬陪伴，牽念家人。隨著住院時間的延長、用藥與治療增加、經(jīng)濟狀況降低等因素的不斷刺激，導(dǎo)致患者在住院期間產(chǎn)生不適與厭倦，隨時尋找機會回家或外出會友、購物、逛街等。

3.3 環(huán)境因素我國醫(yī)療條件有限，大部分醫(yī)療機構(gòu)床位緊張、患者多，不能達(dá)到一人一間的住院條件，必須面臨與陌生人同住同吃的客觀現(xiàn)狀。許多患者無法適應(yīng)突然的生活習(xí)慣、環(huán)境條件的改變，造成一定的心理壓力，主觀上產(chǎn)生想逃離的心理，從而伺機離開醫(yī)院。

3.4 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不到位醫(yī)院的服務(wù)保障系統(tǒng)不完善，導(dǎo)致患者的檢查、治療、護(hù)理服務(wù)等不能滿足患者的需求；醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式、理念轉(zhuǎn)變相對滯后，未能完全做到以患者為中心，引起患者住院的不滿；醫(yī)護(hù)人員配置不足，基礎(chǔ)護(hù)理等落實不到位等原因，也可到導(dǎo)致患者在病房產(chǎn)生不愉快的體驗，不愿意待在病房里。

3.5 其他原因老年患者慢性病多，如糖尿病、高血壓等，長期多次住院治療，對疾病重視不夠，認(rèn)為外出是很正常的事情；部分有精神癥狀患者在住院期間受到強迫服藥、病房噪聲以及與同病房患者的相處不和諧等不良刺激，容易發(fā)生擅自離院的行為；另外如有特殊信仰的患者，認(rèn)為生病不應(yīng)該住院等，種種因素均可能導(dǎo)致患者擅自離院。

4 對策建議

4.1 提高患者安全防范意識安全防范意識指在生活生產(chǎn)中面對各種安全隱患本能存在的一種安全防范基礎(chǔ)認(rèn)識，包括對風(fēng)險應(yīng)對的準(zhǔn)備、防御、減少損失的策略及建議、引導(dǎo)。醫(yī)院應(yīng)該重視患者安全文化的建設(shè)，推進(jìn)安全文化的落實，將患者的安全放在第一位。

在患者入院時，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該通過多形式、多途徑對患者進(jìn)行安全宣教，告知患者病情的多變性與復(fù)雜性。如果脫離開醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，倘若病情發(fā)生變化，無法得到及時的救治措施；也會造成治療的中斷，導(dǎo)致病情觀察不及時與病歷記錄不完整；擅自離院可增加外出途中意外事件的發(fā)生，如走失、交通事故、跌倒等。同時，醫(yī)院可通過制作圖文并茂的宣傳手冊、微信講堂等途徑，宣傳擅自離院的危害相關(guān)知識，加深患者及家屬對擅自離院的認(rèn)識。告知擅自離院雙方的責(zé)任與義務(wù)。醫(yī)護(hù)人員對患者的充分告知既是法律與倫理要求，也是避免糾紛的重要措施。雖然患者辦理住院手續(xù)后，醫(yī)院都有監(jiān)管責(zé)任，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《責(zé)任侵權(quán)法》等有關(guān)法律及《住院患者管理制度》等規(guī)章制度，充分告知患者并簽訂《擅自離院責(zé)任書》，如果發(fā)生擅自離院，后果自負(fù)。

此外，國家政府應(yīng)該從社會醫(yī)療保障系統(tǒng)層面進(jìn)行干預(yù)，因為患者擅自離院影響治療及發(fā)生意外，延長了住院時間、增加住院費用支出。因此。建議對患者擅自離院不良行為進(jìn)行記錄，并與住院費用報銷比例進(jìn)行關(guān)聯(lián)，達(dá)到一定的約束作用。

4.2 建立穩(wěn)定的社會支持系統(tǒng)建立穩(wěn)定的社會支持系統(tǒng)不但是患者戰(zhàn)勝疾病的重要影響因素，而且是患者安心住院治療的重要條件之一。首先，家人及朋友的關(guān)心、照護(hù)、鼓勵是患者住院后直接的支持，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)他們對患者進(jìn)行安慰、鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，免去患者在住院期間的后顧之憂，減少離院；其次，患者來到一個陌生的環(huán)境或多或少存在不適感，加之疾病的困擾，很可能導(dǎo)致情緒的改變，普遍存在心理問題[4]。醫(yī)護(hù)人員是患者住院期間主要依賴者和信任者，患者希望得到醫(yī)護(hù)人員的特別關(guān)注，選擇非治療時間與患者進(jìn)行有效溝通，主動了解患者住院期間存在的需求，耐心傾聽患者及家屬的陳述，盡量滿足患者所提出需求的同時，運用共情的方法配合關(guān)心與安慰患者。對于患者疑問、顧慮進(jìn)行解釋、建議和指導(dǎo)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)患者對工作人員的信任度和其自身安全感。在和諧的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患溝通更加順暢，對于醫(yī)護(hù)人員的叮囑與規(guī)定依從性提高。此外，幫助住院患者快速完成角色的轉(zhuǎn)變，增強其心理因素。有研究表明?；颊咴谧o(hù)理過程中的角色由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，參與形式比其他方式更能促進(jìn)自身的安全[5]。將患者自身也加入到護(hù)理過程中，從根源上加強了護(hù)理患者的安全。一般情況下，患者住院行為發(fā)生突然，沒有任何心理與生活準(zhǔn)備，打亂了正常的學(xué)習(xí)生活節(jié)奏，嚴(yán)重影響了患者社會角色。責(zé)任護(hù)士在患者入院后，應(yīng)協(xié)助患者處理好這些影響因素，幫助患者盡快熟悉住院環(huán)境，尊重患者風(fēng)俗習(xí)慣與生活習(xí)慣，酌情允許家人陪護(hù)照顧，減輕住院的孤獨，盡快幫助患者角色轉(zhuǎn)換，積極調(diào)動患者的社會-家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者角色盡早地成功轉(zhuǎn)變。4.3改善住院環(huán)境改善病房環(huán)境，讓患者感到賓至如歸，給患者一種溫暖的感覺。加強病區(qū)衛(wèi)生清潔工作，督促清潔工人隨時巡查、勤于清掃；為患者提供便民設(shè)施，如微波爐、指甲剪、針線、電吹風(fēng)等，創(chuàng)造一個舒適、安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境；責(zé)任護(hù)士應(yīng)注重協(xié)調(diào)促進(jìn)患者與患者之間交流，特別是同病室的患者，鼓勵患者間多溝通，生活上相互幫助，增強患者間的感情，減少陌生感；工作人員應(yīng)做到“四輕”：“走路輕”、“關(guān)門輕”、“說話輕”、“操作輕”，營造一個溫馨愉悅安靜的病房氛圍。

4.4 “以人為本”提高護(hù)理服務(wù)水平落實整體責(zé)任制護(hù)理，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。從患者入院開始，按照責(zé)任制整體護(hù)理要求安排責(zé)任護(hù)士。安排責(zé)任護(hù)士時，應(yīng)充分考慮護(hù)士層級水平，對于病情相對危重、重大手術(shù)的患者需由年資高、經(jīng)驗豐富、處理問題能力強的護(hù)士負(fù)責(zé)。深入整體責(zé)任制護(hù)理，不僅能加強基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，更能充分實現(xiàn)對患者的生活照顧，例如幫助進(jìn)食、洗頭、擦身、排便等，提高患者住院的舒適度。同時護(hù)理人員與患者有更多的交流溝通時間，增進(jìn)護(hù)患、醫(yī)患之間的彼此信任，滿足患者愛與歸屬的需要，從而最大限度地減少患者擅自離院的可能[6]。

4.5 熟悉患者病情，重點患者重點預(yù)防對于老年慢性病患者、有精神史、特殊信仰的患者實施個性化護(hù)理。由于夜班人員較少，護(hù)士除了分級護(hù)理規(guī)定的時間外很少巡視患者，讓患者有擅自離院可乘之機。因此，除了遵醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理外，對于特殊患者，應(yīng)該熟悉患者病情，多巡視病房、關(guān)心患者，掌握患者整體情況的動態(tài)變化，同時做到靈活機動處理。在對患者擅自離院原因回顧性評估時發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)心的患者觀察到護(hù)士醫(yī)生常規(guī)的工作模式，利用兩個巡視時間點之間的空檔和工作人員薄弱的時機來達(dá)到擅自離院的目的。而這些患者往往都是一些生命體征平穩(wěn)的二級護(hù)理和三級護(hù)理患者。因此，對于這些患者應(yīng)加強宣傳教育，并加強同病房患者間的相互監(jiān)督，以防止擅自離院的發(fā)生。對于容易發(fā)生擅自離院的高危人群，醫(yī)院人員應(yīng)該隨時處于戒備狀態(tài)，隨時巡視，高度重視患者的病情與心理變化，并進(jìn)行動態(tài)評估，預(yù)防在前。所以，根據(jù)患者特殊情況靈活掌握分級護(hù)理巡視時間，對患者住院安全管理以及防止特殊患者擅自離院至關(guān)重要。

總之，患者在住院期間擅自離院的主要原因是安全意識缺乏、社會心理因素、住院的環(huán)境因素以及在住院期間得不到滿意的護(hù)理服務(wù)等，因此，醫(yī)護(hù)人員及管理者應(yīng)針對這些原因，尋求根本的解決辦法，減少患者擅自離院的發(fā)生，保障患者安全，避免糾紛的發(fā)生。

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[4]鄧云龍,張?zhí)?馬鑫.綜合醫(yī)院住院患者心理問題篩查量表的初編及臨床意義探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2014(5):71-74.

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