李珂

心房纖顫即房顫，是器質(zhì)性心臟病患者或非器質(zhì)性心臟病患者常見的心律失常之一，發(fā)病率高，且持續(xù)時間較長[1]。老年人為房顫多發(fā)人群，其發(fā)病率隨著社會老齡化的日趨嚴(yán)重而明顯升高，且急診房顫患者再次就診比例也逐漸加大，再次就診原因包括房顫癥狀加重、陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)、其他心臟病或非心臟病的出現(xiàn)等[2]。目前，國內(nèi)關(guān)于影響急診房顫患者再次就診相關(guān)因素的分析較少，本研究回顧性分析在醫(yī)院急診再次就診房顫患者臨床資料，旨在探討影響急診房顫患者再次就診的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取醫(yī)院2015年6月～2017年6月收治的急診房顫患者216例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)心電監(jiān)測和（或）心電圖檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）伴有急性呼吸功能障礙者；（3）伴有嚴(yán)重感染、貧血、惡性腫瘤者。

1.2 房顫治療患者均采用胺碘酮或地高辛控制心室率，并采用華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療?；颊呋丶液筮M(jìn)行門診隨訪，根據(jù)30 d內(nèi)是否因房顫相關(guān)主訴急診就診分為再就診組和未就診組。相關(guān)主訴包括以下癥狀和體征：胸痛、心悸、頭暈、乏力、呼吸困難等，檢查指標(biāo)包括：心室率。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)臨床專家共識和相關(guān)研究設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查項目包括患者入院時基本資料，包括年齡、BMI、非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險評分(CHADS 2-VASc)、左房橫徑、心室率、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病（高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿?。?，以及住院期間治療用藥（地高辛、胺碘酮、華法林、阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果入選的216例中，隨訪中失訪或死亡16例，剩余200例完成30 d的隨訪。其中再次就診者54例（再就診組），未再就診者146例（未就診組）。再就診組中，男25例，女29例；年齡47～83（64.39±9.2）歲；體重指數(shù)(BMI):19.26～26.21（21.78±1.85）kg/m2。未就診組中，男67例，女79例；年齡44～82（61.39±11.87）歲；BMI:19.74～26.67（22.13±1.63）kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 影響急診房顫患者再次就診的單因素分析再就診組地高辛使用比例顯著低于未就診組（P＜0.05），而CHADS 2-VASc評分＞2分、左房橫徑≥45 mm、心室率＞100次/min、吸煙、糖尿病比例顯著高于未就診組（P＜0.05），見表1。

2.2 影響急診房顫患者再次就診的多因素分析以急診房顫患者再次就診單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，是否再次就診作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CHADS2-VASc評分＞2分、左房橫徑≥45 mm、心室率＞100次/min、吸煙、合并糖尿病和未使用地高辛是影響急診房顫患者再次就診的獨立危險因素（表2）。

表2 影響急診房顫患者再次就診的多因素分析

表1 影響急診房顫患者再次就診的單因素分析［n(%）］

3 討論

房顫屬于心腦血管疾病，是心房呈無效收縮、無序激動的房室節(jié)律，臨床可表現(xiàn)為心悸、氣短、眩暈、胸部不適等，具有發(fā)病率高、致殘率高、損害心功能等特點，不但能使其他心血管疾病加重，還能直接引起患者死亡[4-5]。而且急診房顫患者再次就診情況在臨床上較為多見，導(dǎo)致許多急診資源被占用[6]。本研究旨在尋找影響急診房顫患者再次就診的相關(guān)因素，為以后進(jìn)行針對性干預(yù)，減少再次就診提供理論依據(jù)，從而節(jié)省醫(yī)療資源。

本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響急診房顫患者再次就診的因素有CHADS 2-VASc評分＞2分、左房橫徑≥45 mm、心室率＞100次/min、吸煙、糖尿病及未使用地高辛。經(jīng)多因素分析證實，以上6項均為急診房顫患者再次就診的獨立危險因素，與袁小麗等[7]研究結(jié)果相似。

CHADS 2-VASc評分包括性別、年齡、心衰、糖尿病、高血壓、腦卒中、血栓栓塞史、血管疾病等積分，可反映心臟疾病嚴(yán)重程度和房顫栓塞危險程度，是急診房顫患者再次就診的綜合評價指標(biāo)。張玉梅等[8]認(rèn)為，復(fù)診患者CHADS 2-VASc評分≥2分比例較非復(fù)診患者較高，經(jīng)多因素分析，CHADS 2-VASc高評分對患者急診復(fù)診有預(yù)測意義，與本研究結(jié)果相同。

目前房顫治療以節(jié)律控制、心室率控制、抗凝治療為主。心率在靜息時應(yīng)控制在60～80次/min，在中度體力活動時應(yīng)控制在90～115次/min。對于快速心率相關(guān)癥狀不明顯患者，靜息心率控制在110次/min以內(nèi)（寬松心率控制策略）是可行的；對于合并心力衰竭的患者，需實行嚴(yán)格心率控制策略，當(dāng)其心率在體力活動時過快，需進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查以及運(yùn)動實驗以確保安全。良好心室率控制可減少患者心悸、氣短、眩暈、胸部不適等臨床癥狀[9-10]。本研究中，再就次診組心室率＞100次/min患者比明顯高于未就診組，可見良好的心室率控制可降低再次就診率。

有研究表明[11]，左房內(nèi)徑增加會擴(kuò)大左房表面積、收縮期面積以及舒張期面積，增加折返環(huán)路。此外，心房常伴隨不同程度的纖維化，可加重心房肌電活動非均質(zhì)程度，促進(jìn)房顫的發(fā)生、發(fā)展。王海軍等[12]研究指出，通過左房容積指數(shù)可預(yù)測老年房顫患者在植入心臟起搏器后房顫復(fù)發(fā)可能性，左房增大是房顫再發(fā)的獨立危險因素。盧曉娟等[13]通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑是影響心房顫動術(shù)后房顫復(fù)發(fā)獨立危險因素，本研究結(jié)果與之一致。

吸煙和糖尿病會改變血管內(nèi)皮功能，明顯升高血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，而ET-1可引起心房重構(gòu)，使心房順應(yīng)性增加、收縮功能喪失，增加再次就診率[14]。地高辛是強(qiáng)心苷類藥物，具有控制心室率作用，當(dāng)患者未使用地高辛治療時，急診房顫患者再次就診率升高[15]。本研究結(jié)果表明，未使用地高辛是急診房顫患者再次就診的獨立危險因素之一。

綜上所述，CHADS 2-VASc評分＞2分、左房橫徑≥45 mm、心室率＞100次/min、吸煙、糖尿病及未使用地高辛是影響急診房顫患者30 d內(nèi)再次就診的危險因素，良好控制危險因素，有助于急診房顫患者再次就診率的降低。

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