徐閑馨 趙明月
摘 要:加拿大的全民公立醫(yī)療體系旨在為公民提供全面且高質(zhì)量的服務,但漫長的等待時間伴隨而生。以公共服務均等化為視角,通過調(diào)查數(shù)據(jù)對等待時間的表現(xiàn)與后果做出分析,并簡要評價。等待時間所產(chǎn)生的一系列損害結(jié)果,對醫(yī)療服務可及性、公平性以及公民權(quán)利產(chǎn)生負面影響。
關(guān)鍵詞:公共服務均等化;等待時間;公共醫(yī)療;損害性
中圖分類號:R197? ? ? ? 文獻標志碼:A? ? ? 文章編號:1673-291X(2018)36-0197-03
引言
在加拿大憲法中,居民的醫(yī)療健康是省級政府應當提供的公共服務。均等化是指居民獲得社會福利的機會平等、本國居民均能享受質(zhì)量適度的公共服務、通過經(jīng)濟發(fā)展減少機會差別?!都幽么笮l(wèi)生法》中將醫(yī)療可及性作為五項原則之一,任何公民都不會由于種族、經(jīng)濟、身體健康等原因,在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時受到制約。其公立醫(yī)療大致上是一個免費公費的醫(yī)療體系,除去部分項目與醫(yī)藥費用需要患者自理。但是根據(jù)2017年弗雷澤研究所的估計,平均每人的醫(yī)療開支在4 000加元左右。除去通貨膨脹,過去二十年公民為公共醫(yī)療的開銷增長了70%。在高昂的成本費用下,公民所享受的醫(yī)療待遇卻是如此堪憂?;颊邆冃枰獮橹委熍c檢查付出漫長的等待,醫(yī)院的儀器設備老舊,診療的技術(shù)迫切需要提高,醫(yī)生與床位配比緊張。
一、概念界定與由來
(一)背景
由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的容納能力有限,且價格機制對醫(yī)患雙方行為的調(diào)節(jié)力較弱,所以當患者的需求多余醫(yī)療的供給時會產(chǎn)生等待列表(waiting list),建立等待列表的目的在于不過度供給醫(yī)療服務,但與此同時產(chǎn)生了病患的等待時間。
患者首先通過全科醫(yī)生的診斷,確定是否轉(zhuǎn)入??漆t(yī)生處接受治療。此外,急診或是患者自我轉(zhuǎn)診都可以進入上級。經(jīng)過??漆t(yī)生的評估后,一些不需要專門治療的患者會被送回全科醫(yī)生處,而其余的患者則會等待選擇性治療,患者會被列入到等待列表中,或者被給予一個未來確定時間去接受相應的治療。不愿意接受漫長等待時間的患者會選擇私人醫(yī)療服務以此略過等待期間。
(二)概念界定
本文所采用的“等待時間”的概念引自加拿大CIHI機構(gòu)的定義,便于同后文各項統(tǒng)計調(diào)查指標的一致。2005年,CIASC小組委員會(Comparable Indicators of Access Sub Committee)為聯(lián)邦、省、地區(qū)部委采用了同一的等待時間測量定義。等待時間測量的開始日期定義是等待健康服務始于預約服務,即服務對象和適當?shù)尼t(yī)生同意服務,并且患者準備接受服務它。等待時間測量的完成日期定義是等待服務在患者接受服務時結(jié)束,或者在一系列治療或服務中提供初始服務,這其中還需要排除患者無法安排接受治療的時間。
二、表現(xiàn)
(一)優(yōu)先領(lǐng)域
加拿大目前致力于縮短五個優(yōu)先領(lǐng)域的等待時間,包括癌癥治療、心臟護理、診斷成像、關(guān)節(jié)置換和視力恢復。根據(jù)2017年的報告顯示,加拿大全國等待時間的平均水平依然不容樂觀。全國各省之間等待時間的水平亦有較大差異,呈現(xiàn)出地區(qū)非均等化的態(tài)勢,發(fā)達省份如魁北克、阿爾伯塔省相對較優(yōu)(見下頁表)。
目前五大優(yōu)先領(lǐng)域的水平與改革前相比確實有所提升,但是并不排除這樣的提升會使得其他醫(yī)療領(lǐng)域的等待時間進一步增長的可能性。以其他醫(yī)療領(lǐng)域的犧牲為代價的制度是無法適用于未來解決更多領(lǐng)域的等待時間問題的。
(二)轉(zhuǎn)診
轉(zhuǎn)診制度能夠起到提高醫(yī)療服務效率,促進醫(yī)療資源公平且有效率地分配的正向作用,然而加拿大公共醫(yī)療系統(tǒng)存在的問題,卻使其成為謀殺病患的利器。
在社區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療部門進行初診,醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇是否轉(zhuǎn)入上一級專業(yè)醫(yī)院接受進一步治療。從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)到??漆t(yī)生的等待時間增至10.2周,相較于1993年增長177%?;颊叩募膊∏闆r在此轉(zhuǎn)診的過程中會是難以保持一個穩(wěn)定的狀態(tài),許多疾病在一定的時間段內(nèi)會逐漸惡化,甚至是快速惡化耽誤治療的最佳時機。更遑論病患在長時間的等待中承受的精神都焦慮、緊張,生理上的痛苦。在個別案例中,患者因無法等待專業(yè)的治療而死亡的,或是由于疾病無法被社區(qū)醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn),最終釀成終身殘疾的。
(三)急診
病人在漫長的門診等待中難以獲得及時的治療與檢查,所以病人會選擇通過急診的渠道,第一時間得到快速的醫(yī)療服務。在一項國際調(diào)查中,加拿大的急診使用率是41%,遠超其他國家。在被調(diào)查者中,將急診當作普通門診使用的比率也是相對靠前的。
毫無疑問,這一行為使得原本在急診室內(nèi)真正需要救助的病人無法得到治療,同時也使得急診部門等待時間急劇增長。通常急診室的分診臺會對所接待的病人的需要救治的程度進行分級,只能夠保障90%的緊急程度較高的患者在3—4小時內(nèi)接受到治療,在??漆t(yī)院的部分急診病人甚至需要等待30小時以上。
(四)住院床位
在現(xiàn)行的規(guī)定下,患者在門診無須支付診療費用,但是需要支付藥物費用。住院部則可以免除診療、醫(yī)藥費用與一起其他費用?;颊邉t會由普通門診部投向住院部,使得原本就非常緊張的醫(yī)院床位變得“一床難求”。除去上述兩種情況,部分公民濫用醫(yī)療服務,即在不需要診治的情形下選擇進入醫(yī)院診治,這也進一步加劇了等待時間漫長的問題。
三、結(jié)果
(一)治療效果下降與收入損失
在客觀方面,長時間的等待會導致身體機能惡化甚至是功能障礙。惡化的病情會使得病人接受治療的成效大大降低,并會影響病人所能恢復的健康程度。此外,過長的等待時間會增加術(shù)前死亡的可能性和計劃外急診入院的可能性,無法避免的癥狀緩解類藥物攝入會隨等待時間的延長而增加,存在藥物濫用的風險。主觀上,長時間的等待使得患者身體所承受的痛苦與心理上承受的焦慮增加。在針對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的調(diào)查中,91.3%的患者認為患病部位惡化,51.3%的患者表現(xiàn)出整體身體情況的惡化,90%的患者有明顯疼痛感受加劇的痛苦。