專家介紹

殷世武：副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師。合肥市第二人民醫(yī)院介入血管科·疼痛科主任，省第四周期后備學科帶頭人;中國醫(yī)師協(xié)會靜脈血栓栓塞癥專家委員會委員;中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會青年委員;安徽省抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會副主任委員。

腿腫差點要了老太的命

家住合肥市瑤海區(qū)東大街的楊老太現(xiàn)年62歲，今年初冬不慎摔了一跤后，腰背部一直疼痛，連翻身都很困難。老太太怕開刀做手術(shù)，就在家躺了半個多月，腰背部疼痛慢慢減輕了一些，左腿卻開始腫痛，家里人看老太左小腿腫得皮膚發(fā)亮，趕緊送到合肥市二院介入血管科，做了下肢深靜脈彩超，發(fā)現(xiàn)是“左下肢深靜脈血栓形成”。楊老太住了院，進一步做了深靜脈造影后，明確診斷是左下肢深靜脈新鮮血栓形成。在得知如果發(fā)生血栓脫落可能導致肺動脈栓塞、有猝死的危險后，楊老太和孩子們接受了我的建議，先做了下腔靜脈濾器置入來預(yù)防肺動脈栓塞，再接下來進行血栓抽吸、置管溶栓治療。短短五天后，楊老太的左腿一點也不腫了，造影復查一看，血栓也沒有了，順利取出了下腔靜脈濾器。楊老太看著右邊大腿上米粒大小的穿刺點嘖嘖稱奇，對手術(shù)的恐懼心消除了，在明確腰部L2椎體新鮮壓縮性骨折后，她欣然接受了微創(chuàng)的椎體成形術(shù)，局麻下穿刺腰椎后向椎體內(nèi)注射了骨水泥。術(shù)后老太太腰也不疼了，出院后也可以自己走著串門了，和老街坊們嘮嗑時逢人便夸介入血管科醫(yī)生醫(yī)術(shù)的神奇！

這里，給您說一說這“腿腫可能要命”的深靜脈血栓怎么一回事，一旦發(fā)生深靜脈血栓，我們又該怎么辦。

深靜脈血栓是個什么鬼？

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PTE）。它們統(tǒng)稱為“靜脈血栓綜合征（VTE）”，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。

血液在血管內(nèi)正常流動是不會形成血栓的，但由于各種原因血液流速減慢、血液黏稠度增加或血管內(nèi)膜受損均可能導致血液流通不暢，血液內(nèi)的血小板等物質(zhì)就附著在血管壁形成血栓。血栓可能會堵塞血管，就像垃圾堵塞下水道一樣，影響靜脈血液回流，令遠端肢體腫脹;而血栓若脫落，則會跟著血流“漂流”到肺動脈，堵塞肺動脈，引起血氧交換障礙，令患者感覺胸悶、呼吸困難，脫落的血栓塊過大且阻塞肺動脈時可能導致猝死。肢體靜脈血管里的血栓如果沒有及時清理掉，就會漸漸“機化”，一方面會像水垢一樣附在靜脈血管壁上，不僅影響血流，還會繼發(fā)新的血栓形成;另一方面會破壞靜脈瓣膜的功能，造成血栓后遺綜合征（PTS）。

可能導致此病的危險因素有以下兩點：原發(fā)性因素（抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥等）和繼發(fā)性因素（高齡、肥胖、吸煙、手術(shù)與制動、國際航班綜合征等）。

深靜脈血栓找上我了嗎？

深靜脈血栓形成后我們一般分成三個階段，急性期（14天以內(nèi)）、亞急性期（15～28天）、慢性期（>28天），它們的表現(xiàn)也不盡相同。

急性期主要表現(xiàn)為：肢體腫脹、疼痛，小腿常常一按一個坑（凹陷性水腫），甚至皮膚腫得發(fā)亮、摸起來發(fā)熱，小腿肚子、大腿內(nèi)側(cè)按著疼痛，1～2周后腿上可以看到“青筋”（淺靜脈擴張、顯露）;嚴重的還會有下肢劇烈疼痛、皮膚呈青紫色或起水皰等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肢體壞死等惡劣后果。

下肢深靜脈血栓最嚴重的表現(xiàn)就是發(fā)生肺動脈栓塞，輕者有些胸悶，重者喘不過氣、昏厥甚至猝死，一頭栽倒就再也醒不過來了。

慢性期可發(fā)展為血栓后遺綜合征（PTS），通常是指急性血栓發(fā)生六個月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全，可出現(xiàn)：下肢行走后腫脹，腿上出現(xiàn)“蚯蚓狀”靜脈曲張，皮膚色素沉著、濕疹、瘙癢等，甚至出現(xiàn)潰瘍，就是平時說的“老爛腿”。

如果你近期有手術(shù)、外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等情況（屬高危人群），且出現(xiàn)了下肢腫脹、疼痛，小腿肚子、大腿內(nèi)側(cè)按著疼痛，就有可能出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓，需要到醫(yī)院及時檢查。初步診斷可用彩超，這是診斷深靜脈血栓最簡單、最方便的手段;但目前診斷血栓的“金標準”仍是下肢深靜脈造影。采用數(shù)字減影的深靜脈造影不僅能了解靜脈內(nèi)是否有血栓，還能清楚地看到血栓的位置、多少和對血流的影響狀況。

還要注意的是，左腿比右腿更容易出現(xiàn)血栓，原因是“左髂靜脈受壓”，左腿的回流靜脈位于右髂動脈和骶骨之間，被右髂動脈的搏動壓迫時間長了會出現(xiàn)髂靜脈內(nèi)黏連、狹窄或閉塞，就會明顯影響左腿的靜脈回流。

深靜脈血栓發(fā)生得很隱蔽，正確認識它并且有意識地預(yù)防非常重要?！傲魉桓?、戶樞不蠹”，平時生活中應(yīng)盡量避免久坐及長時間臥床，并增加運動量。如果因為外傷、偏癱、腫瘤等特殊情況，活動不便，可以把下肢抬高20～30度，還可以伸屈下肢并做腳部背伸跖屈和旋轉(zhuǎn)運動，或自跟腱起自下而上做按摩擠捏運動。

深靜脈血栓選擇何種方式治療好

深靜脈血栓一旦明確診斷，治療是必須的。根據(jù)血栓發(fā)生的時間長短，可分成急性期治療和慢性期治療兩種狀態(tài)。

急性期主要是抗凝、溶栓或取栓治療?？鼓哪康氖欠乐剐碌难ㄐ纬?，激活機體的纖溶系統(tǒng)，利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率。溶栓治療或取栓治療可盡快減少血栓量，縮短治療時間，防止血栓進展到慢性期引起后遺癥。慢性期的血栓多已經(jīng)“機化”成陳舊的血栓了，不容易取栓或溶栓，所以多采用長期抗凝的方式防止新的血栓蔓延。如果已經(jīng)出現(xiàn)靜脈血栓后遺綜合征，則需要在醫(yī)生指導下采用物理治療、藥物治療或腔內(nèi)介入治療等方法來減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。

對于急性期和亞急性期的血栓，多選擇在抗凝的基礎(chǔ)上先置入下腔靜脈濾器，配合溶栓或取栓治療。溶栓有全身溶栓和插管溶栓兩種方法，全身溶栓因藥物進入血栓量少，所以效果較差;插管溶栓是將多側(cè)孔導管直接插入到血栓內(nèi)進行溶栓治療，效果更好，但插管期間，病人活動不方便。取栓目前有大腔導管取栓和機械取栓兩種方式，大腔導管取栓簡便但需反復操作，機械取栓方便快捷但費用較貴。溶栓導管溶栓或取栓都可以盡快地消除血栓，縮短病程，同時也可以在治療后短期內(nèi)將下腔靜脈濾器取出，防止下腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)引起并發(fā)癥等。endprint