◆張耀文

1 前言

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，Cerebral Palsy，CP），是指出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)由各種原因所引起的非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，可伴有智能低下、語(yǔ)言障礙、感知覺(jué)障礙、攝食功能障礙、癲癇發(fā)作及行為異常等[1]。其中共濟(jì)失調(diào)型腦癱主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)為平衡障礙，肌張力低下，無(wú)不自主動(dòng)作，本體感覺(jué)及平衡覺(jué)喪失，不能保持穩(wěn)定姿勢(shì)；指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)都很難完成，手和頭部可看到輕度震顫[2]。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)代化的教育教學(xué)手段被不斷應(yīng)用到課堂中。培智學(xué)校的學(xué)生對(duì)外界事物感知弱，存在異常的行為方式、身體運(yùn)動(dòng)障礙，這些都導(dǎo)致學(xué)生不能很好地跟外界進(jìn)行溝通交流。為了解決這一難題，嘗試使用現(xiàn)代化信息技術(shù)，如使用適合學(xué)生的視頻、游戲等。本研究利用家庭常用的iPad為支撐，選擇合適的游戲，探索改善學(xué)生在日常生活中的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

2 研究過(guò)程

資料與方法

1）個(gè)案資料。小強(qiáng)，男，10歲，共濟(jì)失調(diào)型腦癱，因嬰兒時(shí)期病理性黃疸導(dǎo)致小腦損傷，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒，步幅小，身體僵硬，方向不準(zhǔn)確，過(guò)度動(dòng)作或多余動(dòng)作；上肢表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)笨拙不協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)速度慢，上肢活動(dòng)過(guò)度，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)指試驗(yàn)陽(yáng)性。日常生活中能獨(dú)立吃飯，不能自主喝湯，端起湯碗會(huì)來(lái)回晃。

2）評(píng)估與研究方法。本研究主要采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（Fine Motor Function Measure Scale），可判斷腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能水平，且具有良好的信度和效度[3]。該表共有五大區(qū)：A區(qū)—視覺(jué)追蹤；B區(qū)—上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力；C區(qū)—抓握能力；D區(qū)—操作能力；E區(qū)—手眼協(xié)調(diào)。

3）初期評(píng)估。評(píng)估結(jié)果顯示，站立位：可以獨(dú)站，但是在站立的過(guò)程中均是以雙上肢輔助穩(wěn)定慢慢蹲起，步行狀態(tài)中重心前移，步幅小，基底面寬，雙上肢不能協(xié)同擺臂，全身穩(wěn)定性差。通過(guò)精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估（圖1），得出手指點(diǎn)觸動(dòng)作穩(wěn)定性差，兩指對(duì)捏準(zhǔn)確性弱，手眼協(xié)調(diào)性差。

圖1 實(shí)驗(yàn)前項(xiàng)目達(dá)成比

其中A區(qū)學(xué)生視覺(jué)追蹤能力為100%。B區(qū)學(xué)生上指關(guān)節(jié)活動(dòng)能力為96%，能夠在仰臥位與坐位伸出手臂拿搖鈴、打開(kāi)書(shū)等。C區(qū)學(xué)生抓握能力為97%，能夠抓桌前方木、小丸等。D區(qū)學(xué)生操作能力為69%，可提高空間大，如：D10—剪開(kāi)紙，學(xué)生不能兩指對(duì)捏，不能使用剪刀剪開(kāi)紙；D12—解開(kāi)紐扣，學(xué)生不能準(zhǔn)確地抓握紐扣和扣眼之間的衣服，不能完成該動(dòng)作；D13—在兩線(xiàn)之間涂色，學(xué)生會(huì)將顏色涂出兩條直線(xiàn)外。E區(qū)學(xué)生手眼協(xié)調(diào)能力為65%，可提高空間大，如：E02—手指戳洞，不能夠穩(wěn)定控制上肢肌肉力量，用手指完成戳洞；E12—模仿畫(huà)橫線(xiàn)，學(xué)生能夠握住筆，但是不能夠準(zhǔn)確地找到起點(diǎn)與終點(diǎn)，不能夠模仿劃出一條五厘米橫線(xiàn)；E20—兩點(diǎn)連線(xiàn)，學(xué)生有將兩點(diǎn)之間用線(xiàn)連接起來(lái)的意識(shí)，但是不能準(zhǔn)確地控制在0.6厘米范圍內(nèi)。

基于以上評(píng)估結(jié)果，研究者選擇學(xué)生能力較弱的D區(qū)與E區(qū)作為訓(xùn)練提升的項(xiàng)目區(qū)域，以學(xué)生上肢運(yùn)動(dòng)能力的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)膇Pad游戲，設(shè)計(jì)針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。

研究過(guò)程

1）研究時(shí)間與地點(diǎn)。訓(xùn)練時(shí)間分為三個(gè)階段：第一階段為2016-3—2016-4，第二階段為2016-4—2016-6，第三階段為2016-9—2017-1。每周進(jìn)行2～3次個(gè)別訓(xùn)練，每次時(shí)間20分鐘。個(gè)訓(xùn)地點(diǎn)為學(xué)校個(gè)訓(xùn)室，選擇適合學(xué)生身高的桌椅。

2）訓(xùn)練基本過(guò)程。通過(guò)觀(guān)察，該生對(duì)顏色鮮艷的圖片、視頻、音樂(lè)都非常感興趣，對(duì)有互動(dòng)情節(jié)的游戲表現(xiàn)出極高的熱情。在參考游戲的選擇上推薦互動(dòng)性與反饋性較豐富的游戲。

第一階段：點(diǎn)觸訓(xùn)練。研究者在自然情景下進(jìn)行觀(guān)察，選擇與日常生活相接近，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的點(diǎn)、觸的iPad游戲，如數(shù)字寶寶游戲，讓學(xué)生只進(jìn)行點(diǎn)觸能力的訓(xùn)練，目的是讓學(xué)生能獨(dú)立參與游戲，并且能熟悉點(diǎn)觸的活動(dòng)。以數(shù)字寶寶游戲?yàn)槔?，學(xué)生的主要任務(wù)是能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行點(diǎn)觸訓(xùn)練。屏幕上出現(xiàn)數(shù)字“1～10”，讓學(xué)生嘗試用手指單個(gè)逐一點(diǎn)觸。如系統(tǒng)提示“請(qǐng)點(diǎn)一點(diǎn)‘1’”，學(xué)生需要將手點(diǎn)到數(shù)字“1”上保持不動(dòng)，直到屏幕再次提示反饋“你真棒”。逐一點(diǎn)觸，掌握點(diǎn)觸技巧。觀(guān)察期間，學(xué)生不能自如地控制上肢能力，往往會(huì)點(diǎn)錯(cuò)，不能合理地控制手部力度。如點(diǎn)觸的位置與目標(biāo)距離較遠(yuǎn)，點(diǎn)觸的時(shí)間不能達(dá)到游戲要求，點(diǎn)觸的方式、力度不能自如控制。為了提高學(xué)生訓(xùn)練的有效性，練習(xí)操作錯(cuò)誤三次時(shí)，游戲會(huì)重新開(kāi)始，教師在一旁引導(dǎo)、輔助參與，讓學(xué)生能熟悉點(diǎn)觸活動(dòng)，自主控制上肢完成點(diǎn)觸動(dòng)作。

第二階段：劃線(xiàn)、連線(xiàn)訓(xùn)練。學(xué)生能夠有效掌握點(diǎn)觸能力后，增加訓(xùn)練難度，調(diào)整游戲。讓學(xué)生獨(dú)立完成點(diǎn)觸活動(dòng)時(shí)，為增加上肢力量的穩(wěn)定性與持續(xù)性，筆者為學(xué)生選擇了連線(xiàn)類(lèi)、劃線(xiàn)類(lèi)的游戲，此階段訓(xùn)練意在讓學(xué)生能在保持上肢運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，手指參與點(diǎn)觸，提高手眼協(xié)調(diào)能力。同時(shí)，游戲的點(diǎn)觸機(jī)制能有效地保證學(xué)生活動(dòng)的有效性。

連線(xiàn)類(lèi)游戲要求學(xué)生手指連續(xù)觸碰。在iPad游戲界面上完成連線(xiàn)活動(dòng)，學(xué)生控制起來(lái)比點(diǎn)觸要困難得多，主要問(wèn)題出現(xiàn)在共濟(jì)失調(diào)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力上。游戲的選擇原則遵循從簡(jiǎn)到難、由具體變抽象，剛開(kāi)始選擇學(xué)生喜歡、線(xiàn)段較短的游戲進(jìn)行，慢慢加大難度，直到學(xué)生能獨(dú)立完成，可以選擇多感官訓(xùn)練游戲，如切水果這種單點(diǎn)觸動(dòng)的劃線(xiàn)游戲，將手眼協(xié)調(diào)和連線(xiàn)緊密地聯(lián)系在一起訓(xùn)練。

學(xué)生在上一階段的訓(xùn)練中掌握的點(diǎn)觸能力可以幫助其精準(zhǔn)地找到起點(diǎn)與終點(diǎn)。共濟(jì)失調(diào)性腦癱兒童的遠(yuǎn)端控制能力較弱，導(dǎo)致學(xué)生在完成連續(xù)點(diǎn)觸時(shí)會(huì)遇到很多困難，需要教師根據(jù)學(xué)生的實(shí)際操作問(wèn)題選擇游戲，如繪圖游戲，學(xué)生的任務(wù)是將游戲提供的虛線(xiàn)連成實(shí)線(xiàn)，形成畫(huà)畫(huà)。學(xué)生在進(jìn)行繪圖過(guò)程中若不能觸及虛線(xiàn)區(qū)域，或在繪制過(guò)程中手不能連續(xù)保持在屏幕上，繪圖會(huì)自動(dòng)終止。從訓(xùn)練內(nèi)容、興趣點(diǎn)均適合學(xué)生的游戲入手，反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的上肢控制能力，達(dá)到訓(xùn)練目的。

第三階段：多點(diǎn)協(xié)調(diào)觸控訓(xùn)練。多點(diǎn)觸控，要求學(xué)生能協(xié)調(diào)好多關(guān)節(jié)參與活動(dòng)。學(xué)生能夠順利完成單點(diǎn)連續(xù)性觸碰的連線(xiàn)活動(dòng)后，訓(xùn)練難度調(diào)整為多點(diǎn)協(xié)調(diào)觸控。調(diào)整和改善學(xué)生的多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，將學(xué)生習(xí)得的上肢功能有效地過(guò)渡到日常生活中，如三指對(duì)捏、兩指對(duì)捏等難度更大的精細(xì)動(dòng)作，在選擇游戲上需要以學(xué)生上肢運(yùn)動(dòng)功能的提升為保證。

以剪紐扣游戲?yàn)槔?，游戲難度會(huì)根據(jù)學(xué)生的完成情況逐漸遞增。游戲初，在靜態(tài)環(huán)境下，兩指緊貼屏幕進(jìn)行兩指對(duì)捏；學(xué)生能夠順利完成此動(dòng)作后，難度加大一些，給予時(shí)間上的有效控制，在單位時(shí)間里完成靜態(tài)的兩指對(duì)捏；然后繼續(xù)增加難度，在動(dòng)態(tài)下進(jìn)行兩指對(duì)捏。此階段的目的是讓學(xué)生在多點(diǎn)觸控條件下完成上肢精細(xì)控制。同時(shí)，這種類(lèi)似的動(dòng)作對(duì)學(xué)生手眼協(xié)調(diào)有一個(gè)非常大的提升。

第三階段的活動(dòng)有效地復(fù)習(xí)并鞏固了前兩個(gè)訓(xùn)練階段學(xué)生習(xí)得的上肢運(yùn)動(dòng)功能。三個(gè)階段的訓(xùn)練干預(yù)期結(jié)束后，對(duì)學(xué)生的訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估測(cè)量，總結(jié)評(píng)估結(jié)果，為下階段的干預(yù)提供可參考的資料。

研究結(jié)果與分析

1）結(jié)果。通過(guò)精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估總結(jié)實(shí)驗(yàn)前后的學(xué)生上肢運(yùn)動(dòng)能力情況，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用iPad游戲改善共濟(jì)失調(diào)型腦癱個(gè)案，兒童上肢功能運(yùn)動(dòng)的手眼協(xié)調(diào)、操作能力都有明顯提高（圖2）。例如：能準(zhǔn)確地進(jìn)行兩指對(duì)捏，可以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)抓小丸（E13）；能有效地控制手眼協(xié)調(diào)，進(jìn)行誤差控制，可以在誤差1.2厘米的范圍內(nèi)進(jìn)行描線(xiàn)（E16）；能使用剪刀試圖剪紙（D10）等。

圖2 實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比

2）分析討論。共濟(jì)失調(diào)型腦癱在受到小腦損傷后，上肢活動(dòng)需要大量的感覺(jué)刺激和輸入，但是錯(cuò)誤的感知覺(jué)輸入讓共濟(jì)失調(diào)的兒童不能準(zhǔn)確地完成相應(yīng)的工作、活動(dòng)。培智學(xué)校中的腦癱學(xué)生處于學(xué)齡階段，對(duì)于枯燥的作業(yè)治療往往提不上興趣，容易產(chǎn)生挫敗感，直接影響上肢功能、手功能的進(jìn)一步恢復(fù)[4]。本次研究利用iPad游戲?qū)矟?jì)失調(diào)型腦癱上肢功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅讓學(xué)生獲得游戲的愉悅，也提高了學(xué)生主動(dòng)參與游戲的積極性。

iPad游戲在選擇實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，遵循由簡(jiǎn)到難、由單一到復(fù)雜的順序，對(duì)學(xué)生上肢的運(yùn)動(dòng)控制、動(dòng)作協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)進(jìn)行訓(xùn)練，可以作為培智學(xué)校腦癱兒童治療方案之一。

本次研究針對(duì)評(píng)估后可發(fā)展區(qū)域，選取適合學(xué)生發(fā)展的相關(guān)游戲，進(jìn)行分階段康復(fù)，達(dá)到一定的效果。研究者在研究過(guò)程中著重注意以下幾點(diǎn)，可供相關(guān)研究者參考：

1）實(shí)驗(yàn)前的系統(tǒng)評(píng)估，得出評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，分析學(xué)生的失分項(xiàng)目障礙原因；

2）再次梳理可改善項(xiàng)目，選擇針對(duì)性iPad游戲；

3）游戲活動(dòng)的階段性與連續(xù)性需要進(jìn)行詳細(xì)計(jì)劃，并積極觀(guān)察、及時(shí)調(diào)整；

4）實(shí)驗(yàn)結(jié)束后評(píng)估的跟進(jìn)與分析。

在接下來(lái)的康復(fù)訓(xùn)練中，可以通過(guò)視聽(tīng)覺(jué)和本體感覺(jué)等刺激提高患者康復(fù)的興趣和主動(dòng)性，提高患者的手眼協(xié)調(diào)、注意力、記憶力以及空間感知能力[5]。

干預(yù)過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，如異常姿勢(shì)的代償，運(yùn)動(dòng)功能的遷移性等。后期繼續(xù)進(jìn)行學(xué)生康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，在訓(xùn)練時(shí)間以外會(huì)將干預(yù)的重心放入生活中，讓學(xué)生學(xué)會(huì)上肢運(yùn)動(dòng)在生活中的遷移。

3 結(jié)語(yǔ)

整體而言，運(yùn)用iPad游戲改善共濟(jì)失調(diào)型腦癱兒童的上肢康復(fù)效果是可以肯定的，通過(guò)運(yùn)用活潑有趣的游戲引導(dǎo)對(duì)學(xué)生上肢能力的訓(xùn)練，既達(dá)到了學(xué)生主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的目的，又實(shí)現(xiàn)了腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能改善的結(jié)果。