任燕，曹柳，旺加

（1.西藏大學，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

膽總管結石是我國膽道常見疾病，以中老年病人為主[1]，女性發(fā)病率相對比男性發(fā)病率高[2]。由于高原獨特的地理環(huán)境和人文環(huán)境，西藏地區(qū)膽總管結石的發(fā)病率逐年增加[3]。典型的膽總管結石患者會有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征）[4]。傳統(tǒng)的手術方法為開腹膽總管探查取石，隨著我國內鏡技術的逐漸發(fā)展，內鏡下逆行膽胰管造影術（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術（Endoscopic Sphincterotomy，EST）已成為診斷及治療單純膽總管結石的重要手段，也是目前臨床治療單純膽總管結石的首選方法。ERCP具有創(chuàng)傷小、療效高、術后恢復快，且不受歷史手術造成粘連的限制等優(yōu)點，在臨床中已經(jīng)得到了廣泛的應用[5-7]。對于高齡膽總管結石患者ERCP技術也效果顯著[8]。而西藏地區(qū)雖開展ERCP聯(lián)合EST技術時間較晚，但近幾年隨著“組團式”援藏的指導，ERCP聯(lián)合EST也已逐步走向成熟，本文通過對藏族膽總管結石患者不同的手術方式進行臨床研究，為日后西藏地區(qū)的臨床工作提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2015年5月～2017年4月收治的92例藏族單純膽總管結石患者臨床資料，所有患者均經(jīng)B超、CT或MRI檢查確診為單純肝外膽總管結石，按手術方式分為觀察組與對照組，觀察組為ERCP聯(lián)合EST組（簡稱ERCP組），對照組為傳統(tǒng)外科開腹手術組（簡稱開腹組）。觀察組48例，其中男24例，女24例，年齡14～79歲，對照組44例，其中男15例，女29例，年齡20～83歲。兩組患者術前一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 The comparison of the two groups'clinical data

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為應用傳統(tǒng)外科開腹膽管探查取石組，常規(guī)術前準備，全麻、吸氧，以右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口顯露膽總管，切開膽總管并行膽總管探查，明確結石位置，取石，術后行“T”管引流，對合并膽總管狹窄患者，行膽腸吻合術治療。

1.2.2 觀察組 觀察組為應用ERCP聯(lián)合EST手術組。

儀器準備：電子腸鏡，標準型造影導管，引導鋼絲，鼻膽管，導管擴張器，取石網(wǎng)籃及氣囊，機械碎石器，內支架，針式及弓形乳頭切開刀，高頻電源等。

術前準備：所有患者術前均進行相關輔助檢查以排除心臟、肝臟、肺臟、腎臟及凝血系統(tǒng)疾病。碘過敏皮試均陰性。術前6 h禁食，術前15 min肌內注射丁溴東莨菪堿和地西泮各10 mg，術前5 min口服2%利多卡因膠漿10 ml。各醫(yī)護人員完善各項術前準備。

手術方法：患者取左側臥位，以十二指腸鏡進入十二指腸降部后拉直鏡身，探頭找到十二指腸乳頭，使之位于視野的中央，切刀選擇性地插入十二指腸乳頭開口，緩慢注入30%碘海醇到膽總管內，行膽總管造影，明確膽總管內結石的數(shù)量和大小。再根據(jù)十二指腸乳頭的形態(tài)和膽總管內結石的大小順12點方向切開十二指腸乳頭括約肌。結石的具體處理方法要根據(jù)結石的數(shù)量。大小、形狀決定。若結石直徑＜1.5 cm，常采用取石網(wǎng)籃或取石氣囊直接取出，若結石直徑＞1.5 cm，常采用機械碎石后再行取出。

術后處理：術后監(jiān)測患者的生命體征及有無腹痛、黃疸、發(fā)熱等臨床癥狀。術后2 h內常規(guī)禁食，同時給患者應用廣譜維生素、靜脈營養(yǎng)支持、抑酸以及抑制胰腺分泌的相關藥物。術后6小時內復查肝腎功、電解質、血常規(guī)及血尿淀粉酶等檢查，注意各項指標的變化情況，預防和及時處理各種術后并發(fā)癥的發(fā)生。術后1周復查膽道造影，了解有無結石殘留，若發(fā)現(xiàn)結石未取凈，擇日再次根據(jù)病情需要行手術治療。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者的結石取出率、術中出血量、術中及術后并發(fā)癥（如：出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸系膜粘連、膽總管狹窄及切口感染等）的發(fā)生率、住院天數(shù)以及住院費用等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)用“x±s”描述，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術中術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較兩組均無圍手術期死亡病例。觀察組手術取石過程中，2例因結石直徑過大無法行機械碎石，中轉外科開腹手術后取石成功，對照組患者均成功取石。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術中出血量、術中及術后并發(fā)癥（ERCP組發(fā)生3例術后胰腺炎，開腹組發(fā)生5例切口感染、4例膽道感染及1例術后胰腺炎，經(jīng)保守治療后均治愈）的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者結石最大直徑及結石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者住院情況的比較 兩組患者住院天數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

膽總管結石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，開腹手術是既往臨床治療膽道系統(tǒng)結石常用方法，雖結石清除率高，但手術創(chuàng)傷大，加大了感染等手術并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。近些年隨著內鏡技術的逐漸發(fā)展，ERCP聯(lián)合EST也逐漸成為診斷和治療膽總管結石的一個重要的手段。以往ERCP聯(lián)合EST在診斷或治療過程中很容易導致患者出現(xiàn)出血、急性胰腺炎、穿孔以及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥[10-11]。隨著目前ERCP操作技術的逐漸提升，ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結石的并發(fā)癥也逐漸減少[12]。眾多的研究表明ERCP是確診膽管結石的最佳方法。ERCP對總膽管結石的診斷準確率為92.1%～94.6%[13]。鐘濤等[14]認為ERCP聯(lián)合EST取石術治療肝外膽管結石，手術操作時間短、出血量少，膽囊炎性反應更輕微，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

表2 兩組患者手術及住院情況比較Table 2 The comparison of the two groups'operation and hospitalization infomation

西藏地區(qū)藏族人群主要由于高原獨特的地理環(huán)境和人文環(huán)境，多喜食牛羊肉、乳制品等，并有大量飲酒習慣，加上高原地區(qū)氣候干燥、日照時間長、蒸發(fā)量大等因素，使體內膽固醇含量增多，過高的膽固醇從膽汁中沉淀析出，積聚形成結石[3]。而隨著藏族人群就醫(yī)意識逐漸提高，膽總管結石的發(fā)現(xiàn)率也逐年升高。雖然ERCP技術在西藏發(fā)展才短短幾年，但經(jīng)近2年“組團式”援藏的指導，ERCP技術也已經(jīng)逐漸成熟。

本研究通過對藏族膽總管結石患者的不同治療方法進行比較，證實ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結石是更為安全、有效的方法，值得臨床推廣。

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