顏 晶，杜 令（重鋼總醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400081）

冠心病是威脅人類健康的主要疾病之一，當(dāng)發(fā)生冠心病年齡較輕（男小于55歲，女小于65歲）稱之為早發(fā)冠心?。≒CAD）[1]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變及生活節(jié)奏的加快，PCAD的發(fā)病率在年輕人群中呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕化。有大量研究探討了PCAD的危險(xiǎn)因素，但結(jié)論不盡相同。本研究旨在探討PCAD患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月于本科住院并行冠狀動(dòng)脈造影的患者379例（男173例，年齡小于5歲；女206例，年齡小于65歲），其中行冠狀動(dòng)脈造影診斷為PCAD 221例（PCAD組），根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分為單支病變組102例和多支病變組119例。單支病變組患者中男56例，女46例，平均年齡（52.56±7.85）歲；多支病變組患者中男68例，女51例，平均年齡（52.80±7.92）歲。另選取冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病患者158例（對(duì)照組），其中男49例，女109例；平均年齡（54.41±7.39）歲。三組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者臨床資料完整，包括臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶譜等完備的病歷資料及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染者；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害或惡性腫瘤者；（3）有全身免疫系統(tǒng)或結(jié)締組織疾病者。

1.2 方法 臨床資料的收集：（1）記錄患冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、冠心病家族史（一級(jí)親屬確認(rèn)心肌梗死或冠心病）、吸煙史（采用1997年世界衛(wèi)生組織的定義：連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者）。高血壓診斷采用中國(guó)高血壓防治指南（2010修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次靜息狀態(tài)下收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓大于或等于90mmHg。糖尿病診斷采用2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血糖大于或等于7.1 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖大于或等于11.1 mmoL/L。飲酒史定義為每天至少飲入酒精100 g持續(xù)1年以上。（2）記錄患者入院時(shí)心率、血壓情況，血生化指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）、血小板平均體積（MPV）、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）、載脂蛋白 A1、載脂蛋白B、纖維蛋白原、尿酸等。（3）記錄PCAD組患者住院期間主要心臟不良事件（MACE），包括與冠狀動(dòng)脈相關(guān)的全因死亡、再發(fā)心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建等。（4）冠狀動(dòng)脈造影分析，經(jīng)橈動(dòng)脈多功能導(dǎo)管法或經(jīng)股動(dòng)脈Judkins法冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)多個(gè)投造體位造影判斷冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，取直徑法，管腔狹窄大于或等于50%為有意義狹窄，病變累及左主干或前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支中的1、2、3支分別計(jì)為單支、雙支和三支病變，左主干有病變的，無(wú)論左前降支或回旋支有無(wú)病變均為雙支病變，合并右冠狀動(dòng)脈病變的為多支病變。所有定性分析均由2位以上術(shù)者共同確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)及四分位距表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多元logistic回歸分析篩選PCAD的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCAD組與對(duì)照組入院一般情況比較 PCAD組男性、吸煙、糖尿病比例均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間其余項(xiàng)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 PCAD組與對(duì)照組入院一般情況比較

2.2 PCAD組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較 PCAD組患者空腹血糖、脂蛋白（a）、纖維蛋白原水平均高于對(duì)照組，而HDL-C、載脂蛋白A1水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其余各項(xiàng)生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 PCAD患者心血管危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 對(duì)PCAD組和對(duì)照組進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、糖尿病、纖維蛋白原是PCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而載脂蛋白A1是PCAD的保護(hù)因素。見表3。

2.4 PCAD組冠狀動(dòng)脈病變臨床資料比較 多支病變組糖尿病患病數(shù)、MPV明顯高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表2 PCAD組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較（±s）

表2 PCAD組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較（±s）

P指標(biāo) PCAD組（n=221） 對(duì)照組（n=158）Hb（g/L）Plt（×109L-1）MPV（fL）空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）載脂蛋白 A1（g/L）載脂蛋白 B（g/L）脂蛋白（a）（mg/L）纖維蛋白原（g/L）尿酸（μmol/L）136.97±18.55 187.65±58.41 11.56±1.35 5.80±1.81 4.67±1.23 1.54±1.07 2.82±1.13 1.09±0.40 1.19±0.25 0.91±0.30 247.00±411.75 3.01±1.05 331.02±95.99 135.45±15.04 187.92±56.64 11.52±1.48 5.10±0.90 4.62±0.98 1.42±1.11 2.75±0.86 1.24±0.55 1.32±0.26 0.86±0.22 194.50±301.25 2.74±0.84 311.13±102.69 0.381 0.381 0.793 0.000 0.660 0.302 0.525 0.000 0.000 0.059 0.003 0.000 0.055

表3 PCAD患者心血管危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

表4 單支病變組與多支病變組的臨床情況比較

2.5 PCAD組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及住院期間MACE比較 兩組病變血管累及前降支比例最高，其次為右冠狀動(dòng)脈和回旋支。多支血管病變組累及回旋支及右冠狀動(dòng)脈比例較單支病變組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組MACE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但發(fā)生率均較高。見表 5。

表5 PCAD組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及住院期間MACE 比較[n（%）]

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，就業(yè)、工作壓力等的增加，PCAD的發(fā)病率逐年增加，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)較大的危害。本研究結(jié)果顯示，PCAD組男性比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可能與男性比女性具有更多的吸煙、飲酒、精神壓力等危險(xiǎn)因素及缺乏雌激素對(duì)心臟的保護(hù)作用有關(guān)[2]。PCAD組吸煙比例明顯高于對(duì)照組，多因素分析提示吸煙是PCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[3]。吸煙是PCAD及年輕急性心肌梗死患者最普遍、最重要的危險(xiǎn)因素[4]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，35歲以內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者吸煙比率高達(dá)94.8%，對(duì)這些青年隨訪10年發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙是隨訪期間發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。長(zhǎng)期吸煙使血小板凝聚性增高，HDL-C水平降低，減低紅細(xì)胞攜氧能力，誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈痙攣，使吸煙者易發(fā)生心肌梗死[5]。吸煙是心血管疾病非常重要而可控的危險(xiǎn)因素，因此，加強(qiáng)對(duì)吸煙者的宣教、戒煙或控?zé)?，?duì)早期防治冠心病有積極作用。

PCAD組糖尿病、空腹血糖、脂蛋白（a）水平均高于對(duì)照組，而HDL-C、載脂蛋白A1水平降低，進(jìn)一步提示糖脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[6]。糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素及冠心病患者致死的主要原因之一[7]。高血糖狀態(tài)會(huì)不斷損害正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血小板活性，使血液處于高凝高黏狀態(tài)，氧自由基異常增多，致使微循環(huán)瘀滯，局部組織缺氧，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，因此，冠心病患者伴糖尿病時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變廣泛而嚴(yán)重[8-9]，本研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。脂蛋白（a）是一種富含膽固醇的血漿脂蛋白，其水平由遺傳決定，不隨總膽固醇、三酰甘油、LDL-C的變化而變化，在血清中濃度相對(duì)穩(wěn)定，脂蛋白（a）具有促動(dòng)脈硬化和促血栓形成的雙重作用。本研究結(jié)果顯示，PCAD組脂蛋白（a）水平明顯升高，與 KAMSTRUP等[10]的研究結(jié)果一致。纖維蛋白原通過(guò)多種機(jī)制損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌的生成和遷徙，影響動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示，PCAD組纖維蛋白原水平明顯增高，經(jīng)多因素分析提示纖維蛋白原是PCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PCAD組HDL-C水平相對(duì)低下，可能與其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減弱有關(guān)[6]。PCAD組載脂蛋白A1水平明顯低于對(duì)照組，多因素分析提示載脂蛋白A1為PCAD的保護(hù)因素。

本研究中，與單支病變組比較，多支病變組MPV明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)PV是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，其危險(xiǎn)度與肥胖或吸煙相當(dāng)[13]。許文亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MPV與冠狀動(dòng)脈病變積分、病變血管支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)量均密切相關(guān)，MPV能反映血管病變的嚴(yán)重程度。MPV與冠狀動(dòng)脈病變積分呈獨(dú)立正相關(guān)，即病情越重，冠狀動(dòng)脈病變積分越高，MPV越高，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度可能是MPV的主要影響因素，與本研究結(jié)果相似。除糖尿病外，冠心病家族史、高血壓、吸煙、飲酒史、血脂水平、尿酸等危險(xiǎn)因素在冠狀動(dòng)脈多支病變及單支病變中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在多支病變中可能有其他危險(xiǎn)因素同時(shí)參與，或者與本研究樣本量較小有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。

在血管病變特點(diǎn)方面，本研究PCAD組主要累及左前降支，其次為右冠狀動(dòng)脈和左回旋支，上述結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[15]。住院期間MACE在單支病變組與多支病變組之間無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，PCAD組發(fā)生心力衰竭32例（14.5%），心源性休克4例（1.8%），心律失常7例（3.2%），心源性猝死2例（0.9%），可見MACE發(fā)生率較高，而冠狀動(dòng)脈病變累及左主干或三支血管嚴(yán)重病變患者病死率高。由于PCAD患者多為中青年勞動(dòng)力，患病后不僅對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的損失程度大，而且對(duì)家庭來(lái)說(shuō)也是沉重打擊。因此，提高PCAD患者生存期限，改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。

PCAD為遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，冠心病家族史、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓等均被證實(shí)與冠心病呈正相關(guān)，而本研究中關(guān)于PCAD的危險(xiǎn)因素與既往結(jié)論不盡相同，可能與選擇對(duì)象、樣本量、疾病臨床表型差異有關(guān)。由于PCAD患者的病程相對(duì)較短，粥樣斑塊內(nèi)以脂質(zhì)成分為主，纖維成分較少，多為軟斑塊，易破裂導(dǎo)致急性心血管不良事件。同時(shí)，由于病變程度輕，病程短，側(cè)支循環(huán)尚未形成或很少，急性冠狀動(dòng)脈事件一旦發(fā)生，由于缺少側(cè)支循環(huán)的代償，因而可能預(yù)后不佳。因此，應(yīng)加強(qiáng)冠心病一級(jí)預(yù)防，倡導(dǎo)不吸煙、不飲酒、低鹽低脂、低飽和脂肪酸飲食的健康生活方式。對(duì)已確診為PCAD患者，在改善生活方式的同時(shí)，應(yīng)積極予以藥物或介入治療，積極給予冠心病二級(jí)預(yù)防，減少心血管不良事件的發(fā)生。

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