廖 娜，馬 俊，李 燕

氣管切開(kāi)術(shù)作為一種解決患者呼吸道梗阻的有效方法之一，已廣泛應(yīng)用于多種學(xué)科，多種疾病的治療，如耳鼻喉頭頸外科的疾病、呼吸科的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等。一部分患者因長(zhǎng)期或終身帶管選擇帶管出院。而帶管出院患者常常出現(xiàn)脫管、痰痂堵塞套管、導(dǎo)管周圍皮膚紅腫潰爛、氣管內(nèi)出血、肉芽形成及肺部感染等并發(fā)癥，本研究試圖通過(guò)延續(xù)護(hù)理減少并發(fā)癥及意外的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至12月于本院進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組患者35例，男28例，女7例，年齡42～76歲，平均年齡59歲，原發(fā)性疾病為喉癌20例，慢性阻塞性肺疾病7例，腦血管疾病5例，頸椎骨折3例。文化程度為文盲1例，小學(xué)8例，初中15例，高中9例，大學(xué)2例；對(duì)照組患者35例，男25例，女10例，年齡36～70歲，平均年齡53歲，原發(fā)性疾病為喉癌18例，慢性阻塞性肺疾病8例，顱腦外傷5例，其它疾病引起的呼吸衰竭4例。文化程度為文盲2例，小學(xué)7例，初中13例，高中11例，大專2例。2組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病以及文化程度等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①需要機(jī)械通氣的患者；②有精神疾病的患者；③凝血功能有障礙者，氣管切開(kāi)處有出血傾向者；④過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者入院時(shí)建立檔案資料，采用氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理

住院期間由責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理，并行一定的健康指導(dǎo)。出院前為患者及照顧者示范并指導(dǎo)氣管切開(kāi)護(hù)理（內(nèi)套管消毒、氣道濕化、氣管切開(kāi)處的換藥、叩背）。出院時(shí)健康教育重點(diǎn)宣教并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)急處理，為患者建立門診復(fù)查表，囑患者及家屬嚴(yán)格按照時(shí)間表門診復(fù)查。

1.2.2 研究組患者從入院開(kāi)始即進(jìn)入延續(xù)護(hù)理程序，建立檔案資料

由延續(xù)護(hù)理小組負(fù)責(zé)，延續(xù)護(hù)理小組由五人組成，一名主治醫(yī)生，一名副主任護(hù)師，一名主管護(hù)師，一名護(hù)師，一名護(hù)士。延續(xù)護(hù)理模式采用Orem自理模式，Orem分為3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)，分別是完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)或支持教育系統(tǒng)。患者術(shù)后，疾病恢復(fù)生活尚不能自理期間屬于完全補(bǔ)償系統(tǒng)，由護(hù)理小組完全負(fù)責(zé)治療及生活所需，重點(diǎn)做好氣管切開(kāi)的護(hù)理；延續(xù)護(hù)理組醫(yī)生建議1周后可帶管出院時(shí)即可進(jìn)入部分補(bǔ)償系統(tǒng)，護(hù)理小組采用“講”、“示”“練”對(duì)患者或照顧者進(jìn)行培訓(xùn)?！爸v”，針對(duì)患者具體情況，講解氣管切開(kāi)護(hù)理的具體操作方法、并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)急處理，要考核他們掌握的程度；“示”，即示范，在每操作示范一次后都要求照顧者能重復(fù)練習(xí)直到正確回示為止；“練”，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，患者或照顧者進(jìn)行自我練習(xí)，直到熟練掌握為止?；颊邘夤軐?dǎo)管出院回到家中或社區(qū)醫(yī)院則進(jìn)入支持教育系統(tǒng)，延續(xù)護(hù)理進(jìn)入重要階段，主要內(nèi)容有：①家庭訪視、電話隨訪。由延續(xù)護(hù)理小組安排?？迫藛T至少每月兩次家訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的生理、心理情況，監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素，提供技能支持和用藥管理；②雙向轉(zhuǎn)診。響應(yīng)國(guó)家政策與社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院形成對(duì)口幫扶關(guān)系，技術(shù)資源整合，彼此交流患者病情，為患者提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；③以患者家庭為單位，為患者建立信息平臺(tái)，如微信、QQ，患者有問(wèn)題可隨時(shí)提問(wèn)，發(fā)圖片，咨詢，病友之間也可交流；④個(gè)案管理，根據(jù)每一位患者的具體病情制定個(gè)案的護(hù)理計(jì)劃及措施，做到跨時(shí)間跨場(chǎng)所的全程護(hù)理[2]；⑤建立患者俱樂(lè)部。由患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)志愿者共同參與，適時(shí)組織活動(dòng)，使患者相互交流，共同分擔(dān)苦惱，分享成功，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄和比較兩組出院患者1、3、6個(gè)月內(nèi)氣管切開(kāi)并發(fā)癥（脫管、痰痂堵塞套管、導(dǎo)管周圍皮膚紅腫潰爛、氣管內(nèi)出血及肺部感染等）的發(fā)生率，比較兩組患者6個(gè)月再次入院率、治療依從性、操作掌握率、心理狀態(tài)良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1比較兩組患者出院后1個(gè)月內(nèi)氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后1個(gè)月對(duì)照組脫管和氣管內(nèi)出血各出現(xiàn)1例（2.9%），研究組未發(fā)生（0%）；對(duì)照組痰痂堵管和切口皮膚紅腫各發(fā)生2例（5.7%），研究組各發(fā)生1例（2.9%）；兩組均無(wú)肺部感染。兩組并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者出院后3個(gè)月內(nèi)氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后3個(gè)月對(duì)照組脫管發(fā)生率增至8.6%，3例，痰痂堵管達(dá)到5例（14.3%），切口皮膚紅腫增至4例（11.4%），肺部感染2例（5.7%）。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率仍保持在1月水平，第2、3月無(wú)并發(fā)癥例數(shù)增加。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后6個(gè)月對(duì)照組脫管達(dá)到4例（5.7%），痰痂堵管增至8例（22.9%），切口皮膚紅腫達(dá)到5例（14.3%），氣管內(nèi)出血1例（2.9%），肺部感染增至5例（14.3%）。研究組除了肺部感染增加1例外，其余各項(xiàng)與1月、3月數(shù)值無(wú)變化。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者出院后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 比較兩組患者6個(gè)月再次入院率、治療依從性、操作掌握率、心理狀態(tài)良好率：研究組患者再次入院率僅為14.3%，治療依從性88.6%，而對(duì)照組再次入院率達(dá)到51.4%，治療依從性57.1%，研究組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者再次入院、依從性、操作掌握、心理狀態(tài)良好率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 氣管切開(kāi)長(zhǎng)期置管引起并發(fā)癥的原因

氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率約5%～40%[3]，Halum[4]等報(bào)道術(shù)后1周的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，主要表現(xiàn)為意外脫管、感染、套管痰痂阻塞、出血、肉芽組織形成等。氣管切開(kāi)術(shù)后長(zhǎng)期置管并發(fā)癥發(fā)生的原因總結(jié)如下：①脫管：系帶過(guò)緊可致套管遠(yuǎn)端與氣管壁緊密接觸，易引起嗆咳；頸部過(guò)度活動(dòng)；肥胖致插管較淺以及系帶過(guò)松等均是引起套管脫出的危險(xiǎn)因素；②痰痂堵管：氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道原有的濕潤(rùn)、清潔、防御功能喪失，呼吸道粘膜逐漸脫水，從而使分泌物變得粘稠阻塞呼吸道[5]，同時(shí)，肺泡表面活性物質(zhì)減少，分泌物堵塞，肺部感染增加，并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)也顯著加大；③切口皮膚紅腫糜爛，多為套管與分泌物刺激以及清潔消毒不徹底所致；④氣管內(nèi)出血，常發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用金屬套管摩擦氣管壁致氣管組織壞死、腫瘤復(fù)發(fā)病變出血、套管摩擦大動(dòng)脈(無(wú)名動(dòng)脈)出血，導(dǎo)致呼吸困難、窒息，臨床很難控制；⑤肉芽形成：與氣管套管機(jī)械性的損傷、氣管切開(kāi)護(hù)理不當(dāng)、胃食管喉咽返流有關(guān)[6]。

3.2 延續(xù)護(hù)理在預(yù)防和減少氣管切開(kāi)長(zhǎng)期置管并發(fā)癥中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)和健康宣教在短期內(nèi)預(yù)防和減少氣管切開(kāi)并發(fā)癥是有效的，表1顯示對(duì)照組和研究組患者出院后1個(gè)月內(nèi)氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而3個(gè)月、6個(gè)月后對(duì)照組并發(fā)癥如痰痂堵管和肺部感染發(fā)生率明顯增高，表2、表3示研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與延續(xù)護(hù)理的連續(xù)性、專業(yè)性、針對(duì)性、協(xié)調(diào)性是密不可分的。延續(xù)護(hù)理專科團(tuán)隊(duì)最重要的特點(diǎn)是相互信任、有效溝通、協(xié)作，克服衛(wèi)生服務(wù)的分散性，為患者提供整體性、連續(xù)性的服務(wù)[7]。家庭訪視建立的合作信任關(guān)系能有效地提高患者對(duì)院外治療的依從性[8]，表4顯示實(shí)施延續(xù)護(hù)理組患者再次入院率僅為14.3%，治療依從性88.6%，而對(duì)照組再次入院率達(dá)到51.4%，治療依從性57.1%，研究組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。延續(xù)護(hù)理還能提高照顧者的應(yīng)對(duì)能力，緩解其承受負(fù)擔(dān)重、能力低的矛盾[9]。延續(xù)護(hù)理實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)、家庭整合，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期在不同場(chǎng)所、不同服務(wù)者之間的銜接。

3.3 延續(xù)護(hù)理與雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合

氣管導(dǎo)管不同于其它管路，一旦脫管或堵塞患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成呼吸困難甚至窒息的危險(xiǎn)，有急、危、重的特點(diǎn)。對(duì)于病情穩(wěn)定但生活不能完全自理，或需?？谱o(hù)理但家屬照顧能力不足的患者，可考慮轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院繼續(xù)治療。在患者過(guò)渡過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院應(yīng)有一定的交付醫(yī)囑或護(hù)囑，應(yīng)主動(dòng)積極地發(fā)揮技術(shù)、人才、管理等優(yōu)勢(shì)，建立合作關(guān)系，逐步與社區(qū)、基層聯(lián)合開(kāi)展進(jìn)行形式多樣的組群管理[10]，提供健康咨詢、專題講座等形式。同時(shí)患者在社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院有病情的變化或緊急情況發(fā)生，也可隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診。這需要強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，需要建立三級(jí)醫(yī)院與基層、社區(qū)醫(yī)院數(shù)據(jù)雙向傳送系統(tǒng)，不僅有利于觀察患者的護(hù)理進(jìn)展和康復(fù)情況，也為患者緊急情況的診斷和救治贏得時(shí)間。

3.4 規(guī)范化?？婆嘤?xùn)已成為延續(xù)護(hù)理的大勢(shì)所趨

對(duì)于氣管切開(kāi)長(zhǎng)期置管的患者，只有熟悉和掌握其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因及處理措施，才能循證地施行延續(xù)護(hù)理，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。本研究顯示常規(guī)的出院指導(dǎo)在短期內(nèi)（1個(gè)月）是有效的，中長(zhǎng)期（3、6個(gè)月）并發(fā)癥明顯多于延續(xù)護(hù)理組。數(shù)據(jù)證明延續(xù)護(hù)理在減少和處理帶氣管導(dǎo)管出院患者并發(fā)癥問(wèn)題上是有效的。我國(guó)的延續(xù)護(hù)理尚處于探索階段，在一些慢性病的實(shí)踐中已取得一定效果[11]，但各個(gè)領(lǐng)域的延續(xù)護(hù)理具有?？菩?，個(gè)體性，這就需要以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)參與延續(xù)護(hù)理人員的培訓(xùn)，規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)的操作流程和內(nèi)容，這將成為延續(xù)護(hù)理重點(diǎn)發(fā)展的內(nèi)容。

4 結(jié) 論

延續(xù)護(hù)理能有效減少帶管出院患者氣管導(dǎo)管并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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