鄭 新, 劉偉武, 劉麗梅, 李岸英, 王緝義, 王冬曉, 龐 琨

(玉林市婦幼保健院, 廣西 玉林 537000)

近年研究[1]顯示，發(fā)展中國家產(chǎn)后敗血癥導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡比率約占10.7%，僅次于產(chǎn)后大出血。剖宮產(chǎn)作為應(yīng)激性創(chuàng)傷方式，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]，繼而可發(fā)展為敗血癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染與多種因素有關(guān)，目前研究文獻(xiàn)[3-4]多為單獨(dú)針對剖宮產(chǎn)切口感染或產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素分析，并提出高齡、身體質(zhì)量指數(shù)、生殖道感染、手術(shù)時(shí)間等是其高危因素，無單獨(dú)針對敗血癥的相關(guān)報(bào)道。故本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后敗血癥的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防術(shù)后敗血癥提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1 研究對象 某婦幼保健院產(chǎn)科2013年1月1日—2016年10月31日所有進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)方可納入：(1)術(shù)前3 d內(nèi)無感染指征；(2)采用腰硬聯(lián)合麻醉方式及子宮下段橫切口方式；(3)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物均按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[6]合理使用；(4)敗血癥的診斷符合2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一情況均進(jìn)行排除：(1)產(chǎn)后回訪患者出院48 h后發(fā)熱(>38℃)或低體溫(<36℃)；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后除敗血癥以外合并其他感染；(3)存在藥物熱、腫瘤熱等非感染性發(fā)熱；(4)≥2次血培養(yǎng)陽性，去除重復(fù)標(biāo)本；(5)臨床資料不詳或無法提取。

1.4 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，收集21項(xiàng)相關(guān)臨床資料：(1)個(gè)人資料，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、不良孕產(chǎn)史；(2)?？瀑Y料，包括有無妊娠并發(fā)癥(妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓)、有無陰道試產(chǎn)、陰道檢查次數(shù)、胎膜早破、羊水量、羊水顏色、術(shù)中出血量；(3)圍手術(shù)期相關(guān)資料，包括術(shù)前住院天數(shù)、一周內(nèi)有無抗菌藥物使用史、手術(shù)時(shí)間、有無術(shù)中子宮按摩/填塞、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、有無住院期間輸血史；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查資料(為剖宮產(chǎn)前當(dāng)日的檢驗(yàn)結(jié)果)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、清蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸法，使用logistic回歸法計(jì)算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)；以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 2013年1月1日—2016年10月31日共選取剖宮產(chǎn)患者4 604例，發(fā)生敗血癥32例，其中臨床診斷20例，血培養(yǎng)陽性病原學(xué)診斷12例，敗血癥發(fā)病率為0.70%。除1例患者簽字要求出院外，其余經(jīng)抗感染治療后均治愈出院。

2.2 單因素分析 將剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的21個(gè)相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示妊娠合并糖尿病、有陰道試產(chǎn)、陰道檢查次數(shù)≥3次、胎膜早破≥12 h、術(shù)中出血量≥1 000 mL、有術(shù)中子宮按摩/填塞、術(shù)后留置導(dǎo)尿管>24 h、住院期間有輸血史、一周內(nèi)有抗菌藥物使用史是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR值>1)；孕周≥34 W、血紅蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L和正常羊水量是其保護(hù)因素(P<0.05，OR值<1)。見表1。

2.3 多因素分析 以術(shù)后是否發(fā)生敗血癥為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。采用后退法，將13個(gè)自變量一次性引入logistic回歸模型，然后每次剔除P值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)最大的自變量，直至剩下自變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)logistic回歸分析，剔除了術(shù)中子宮按摩/填塞和住院期間有輸血史兩個(gè)因素，篩選出 11個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后敗血癥的獨(dú)立因素，其中妊娠合并糖尿病、有陰道試產(chǎn)、陰道檢查次數(shù)≥3次、胎膜早破≥12 h、術(shù)中出血量≥1 000 mL、術(shù)后留置導(dǎo)尿管>24 h、一周內(nèi)有使用抗菌藥物為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值>1)；而孕周≥34 W、血紅蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L和正常羊水量為保護(hù)因素(OR值<1)。見表2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的單因素分析

注：參考組OR值=1

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的多因素logistic回歸分析

注：本表僅列出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量

3討論

本文研究顯示，妊娠合并糖尿病的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病產(chǎn)婦的4倍。由于糖尿病產(chǎn)婦機(jī)體防御功能長期顯著降低，對細(xì)菌反應(yīng)的各階段都被抑制，包括中和毒素被吞噬、細(xì)胞內(nèi)殺菌作用和細(xì)胞免疫作用等，故導(dǎo)致易感性[8]；其次糖、脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致術(shù)后組織修復(fù)能力降低、切口愈合緩慢，增加細(xì)菌進(jìn)入血液的概率；高血糖又為細(xì)菌的繁殖與擴(kuò)散提供了支持，故應(yīng)通過糖尿病篩查盡早發(fā)現(xiàn)隱患病例；嚴(yán)格控制糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的指征，減少細(xì)菌入血的途徑。

因產(chǎn)程延長、活躍期停滯和產(chǎn)婦疼痛難忍等原因而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例占19.03%(876/4 604)，是術(shù)后發(fā)生敗血癥的最大危險(xiǎn)因素(OR=15.86)。這可能是由于陰道與外界相通，常居菌群較多且均為條件致病菌，陰道試產(chǎn)使停滯于陰道的胎頭又回縮，且子宮下段長時(shí)間被胎頭壓迫水腫、脆性增大、組織供血差或上翹胎頭，使下段向?qū)m頸方向延裂增加感染概率[9]。此外，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程常混雜排泄物，病原菌也易經(jīng)過擴(kuò)張的宮口上行或剖宮產(chǎn)切口入血。因此，應(yīng)重視產(chǎn)前分娩因素的評估，并開展無痛分娩技術(shù)，盡量減少盲目陰道試產(chǎn)。

分娩時(shí)隨著陰道檢查次數(shù)的增多，女性陰道菌群平衡被打破，導(dǎo)致防御能力被減弱，病原菌可經(jīng)生殖道各創(chuàng)面進(jìn)入血液。有研究[10]表明，>3次必要檢查后，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染和陰道檢查次數(shù)呈正相關(guān)。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)積極提高臨床判斷宮口是否開全、有無必要進(jìn)行人工破膜、正確評估產(chǎn)程的能力，盡量減少侵入性檢查次數(shù)。

羊水呈弱堿性，破壞了陰道酸堿平衡，常居條件致病菌大量繁殖，上行感染羊膜腔從而進(jìn)入母嬰血液循環(huán)[11]。隨著破膜時(shí)間延長，剖宮產(chǎn)降低產(chǎn)婦抵抗力和術(shù)中致病菌上行入血導(dǎo)致感染機(jī)會及程度亦會加重。禁止性行為、及早干預(yù)胎兒因素和發(fā)現(xiàn)亞感染狀態(tài)，可以降低胎膜早破的發(fā)生率；一旦胎膜早破，條件合適盡早終止妊娠。

由于宮縮乏力、胎盤位置異常等引起術(shù)中出血>1 000 mL是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素。一方面失血過多造成血液中各種抗炎因子快速減少，機(jī)體抵抗力顯著下降；抗菌藥物血藥濃度低于適當(dāng)?shù)囊志鷿舛?；另一方面，術(shù)中生殖道的上行細(xì)菌在缺血組織、遭到破壞的黏膜以及惡露中進(jìn)行繁殖，同時(shí)向子宮肌層、宮旁組織進(jìn)行擴(kuò)散[12]，都容易入血造成敗血癥。及時(shí)通過術(shù)中子宮按摩/填塞、強(qiáng)效子宮收縮劑和先進(jìn)的縫合技術(shù)可以減少出血量。

研究[13]表明留置導(dǎo)尿管時(shí)間越長，感染率越高。術(shù)后產(chǎn)婦外陰惡露及創(chuàng)傷組織滲血，對于長時(shí)間留置導(dǎo)尿管污染概率增加，可能通過尿道黏膜損傷進(jìn)入血液。因此，必須嚴(yán)格遵守留置導(dǎo)尿管操作，可使用石蠟油或黃體酮作為潤滑劑，減少尿道損傷[14]，并按要求在24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。

研究[15]報(bào)道使用過抗菌藥物是患者發(fā)生敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前一周內(nèi)使用過抗菌藥物，一部分是自行購買，另一部分則是由于胎盤位置異常反復(fù)出血或胎膜早破進(jìn)行的預(yù)防用藥。這些情況發(fā)生時(shí)抗菌藥物的劑量、療程往往很難把握，造成菌群紊亂、細(xì)菌針對性不強(qiáng)等，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥酶，易導(dǎo)致醫(yī)院感染。

孕周越大，尤其≥34周出現(xiàn)異常情況，產(chǎn)婦及家屬對及時(shí)終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議接受程度較高；孕周過小出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，絕大多數(shù)會選擇繼續(xù)保胎，隨著反復(fù)流血、陰道檢查增多、胎膜早破過久和抗菌藥物長時(shí)間預(yù)防使用，都大大增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。貧血或營養(yǎng)較差的孕產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[16]。本文研究也證實(shí)，血紅蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L是保護(hù)因素，提高了機(jī)體的免疫力。正常羊水量也是保護(hù)因素，可能是羊水量異常多見于糖尿病引起羊水過多或孕婦血容量不足、胎膜早破引起的羊水過少。及時(shí)糾正妊娠并發(fā)癥，做好妊娠晚期胎膜早破干預(yù)，如絕對臥床，盡量使羊水重新聚集，從而降低宮內(nèi)感染導(dǎo)致敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后敗血癥發(fā)病率較高，危險(xiǎn)因素眾多，可針對相關(guān)危險(xiǎn)因素，對孕產(chǎn)婦圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理和評估，同時(shí)進(jìn)行保護(hù)因素醫(yī)學(xué)干預(yù)，能有效預(yù)防和控制剖宮產(chǎn)術(shù)后敗血癥的發(fā)生。

本研究為回顧性調(diào)查，存在一些局限性：(1)回憶偏倚：數(shù)據(jù)均取自歸檔病歷，如孕產(chǎn)史、輸血史、住院史等病史資料由產(chǎn)婦提供，無法完全核對準(zhǔn)確性；并且調(diào)查者可能存在納入指標(biāo)因素不夠全面的情況。(2)單個(gè)醫(yī)院選取的敗血癥例數(shù)較少。(3)指標(biāo)因素選擇二分法，可能存在數(shù)值截取偏倚的問題。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查資料未能涉及機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，如炎癥因子、氧自由基等生化指標(biāo)等。故下一步可進(jìn)行多中心、多樣本及更加科學(xué)設(shè)計(jì)的前瞻性研究。

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