陰俊，張錦

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌和壺腹周圍惡性腫瘤最常用的術(shù)式，該手術(shù)切口大，手術(shù)時間長，出血較多，切除部位多，術(shù)后患者疼痛較為劇烈，因此需要有效的鎮(zhèn)痛方法。目前臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，該方式主要通過靜脈自控輸注阿片類和非甾體類藥物，為達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，需要提前給予負荷劑量，負荷劑量大時有很多不良發(fā)應(yīng)；負荷劑量小時鎮(zhèn)痛效果不佳［1］。因此，需要改進鎮(zhèn)痛方法。

近年來，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛已經(jīng)應(yīng)用于臨床多種手術(shù)（子宮肌瘤切除術(shù)［2］、腹股溝疝修補術(shù)［3］、開腹結(jié)直腸切除術(shù)［4］、開腹肝切除術(shù)［5］、胸廓切開術(shù)［6-7］、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［8-9］等），它通過減少阿片類藥物應(yīng)用降低了圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，大大提高了圍術(shù)期管理的安全性。2016年2月美國疼痛協(xié)會最新發(fā)布的術(shù)后疼痛治療指南中也推薦了切口局部浸潤鎮(zhèn)痛方法，肯定了該方法的應(yīng)用前景［10］，本研究探討羅哌卡因切口局部浸潤對胰十二指腸切除術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至 2016年6月于我院擇期行開腹胰十二指腸切除術(shù)患者40例，ASA分級1～2級，手術(shù)時間＞4 h，排除嚴重高血壓（高血壓3級）、心臟病、糖尿病、失代償性肝腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、酰胺類局麻藥過敏史的患者?；颊呔桓嬷⒑炇鹬橥鈺⒒颊唠S機均分2組，羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組20例。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予脈搏血氧、血壓、心電監(jiān)護等常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前靜注長托寧（0.5 mg），靜滴泮托拉唑（80 mg+100 mL生理鹽水）。全麻誘導(dǎo)給予舒芬太尼（0.25～0.3 μ g·kg-1）、依 托 咪 酯（0.2～0.3 mg·kg-1）、順 式 阿 曲 庫 胺（0.2 mg·kg-1）。待下頜松弛后全部用Glidescope視頻喉鏡進行氣管插管。

麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后橈動脈穿刺置管直接動脈壓監(jiān)測和中心靜脈穿刺置管。術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2.0%七氟醚和50%笑氣，維持MAC在1.0～1.3，并持續(xù)泵注瑞芬太尼150～400 μ g·h-1，間斷給予順式阿曲庫胺維持良好的肌肉松馳。通過調(diào)整七氟醚以及瑞芬太尼劑量維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

R組開腹后和關(guān)腹前分別用0.5%羅哌卡因（20 mL）在壁層腹膜和腹直肌前鞘行局部浸潤麻醉；C組開腹后和關(guān)腹前不給予羅哌卡因注射；2組患者蘇醒后用靜脈鎮(zhèn)痛泵［舒芬太尼（0.2 μ g·kg-1） +布托啡諾（0.025 mg·kg-1） +托烷司瓊（5 mg）］。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的背景劑量為2 mL·h-1，有效按壓量為0.5 mL，鎖定時間15 min。

2組均在手術(shù)結(jié)束前30 min給予尼松（30 mg）、瑞奇泰（5 mg），不給予阿片類藥物。術(shù)畢患者意識清醒，呼之能應(yīng)，自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明（1 mg）聯(lián)合阿托品（0.5 mg）拮抗肌松藥物殘余。肌張力恢復(fù)，自主呼吸均勻，潮氣量恢復(fù)至正常水平，拔除氣管導(dǎo)管。拔出氣管導(dǎo)管即刻為T0。拔管后如果患者VAS評分≥4或自述疼痛，給予舒芬太尼（0.1～0.3 μ g·kg-1）鎮(zhèn)痛，密切觀察患者血壓、SpO2、呼吸頻率、VAS評分變化，SpO2≤90%記為低氧血癥，立即給予面罩吸氧處理，待患者各項生命體征平穩(wěn)后送入術(shù)后蘇醒室，此后患者可以通過自行按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵進行自控鎮(zhèn)痛。回病房后，若VAS評分≥4，肌注0.1 g杜冷丁鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

觀察指標包括：（1）一般資料，性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間；（2）術(shù)后拔管后即刻（T0）舒芬太尼用量和Ramsay評分；（3）拔管前5 min （t）、T0、拔管后5 min （t1）、10 min （t2）、15 min （t3）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rare，HR）、嗜睡及低氧血癥發(fā)生率；（4）蘇醒后2 h （T1），4 h （T2），12 h（T3），24 h （T4），48 h （T5）VAS評分和靜脈鎮(zhèn)痛泵有效、實際按壓次數(shù)；（5）術(shù)后排氣時間；（6）患者回病房后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x-±s表示，組間一般資料、MAP、HR比較采用獨立樣本t檢驗，組間各時間點VAS評分、靜脈鎮(zhèn)痛泵實際按壓次數(shù)、T0時刻Ramsay評分、舒芬太尼用量和排氣時間均采用Mann-MhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗校正公式。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡，體質(zhì)量，性別構(gòu)成，進入手術(shù)室的MAP、血壓和手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；2組患者T0時刻Ramsay評分及舒芬太尼用量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），見表1。

2 組患者T0、t1時MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），T0時HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他時間點MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

2組患者拔管后15 min嗜睡、低氧血癥以及惡心嘔吐發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），見表3。

表1 2組患者一般情況、T0 Ramsay評分及舒芬太尼用量比較 （n = 20）Tab.1 The comparison of patient characteristics，Ramsay sedation score and the dosage of sufentanil of T0 between two groups （n =20）

表2 2組圍拔管期平均動脈壓、心率比較 （n = 20）Tab.2 The comparison of mean arterial pressure and heart rare at postoperative revival period between two groups （n = 20）

2組患者T1、T2、T3時刻VAS疼痛評分及術(shù)后實際有效按壓次數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而T4、T5時刻差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。2組患者術(shù)后實際總按壓次數(shù)差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），見表4。C組、R組患者手術(shù)后排氣時間分別為（7.06±2.54） d、（6.32±2.43） d，2組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，R組惡心2例，C組惡心3例。

表3 2組拔管后15 min嗜睡、低氧血癥及惡心嘔吐發(fā)生率比較 ［n（%）］Tab.3 The comparison of drowsiness，hyoxemia，nausea and vomiting after extubation between two groups ［n（%）］

表4 2組患者VAS疼痛評分及術(shù)后有效按壓次數(shù)比較 （n = 20）Tab.4 The comparison of VAS score and the times of PCA between two groups （n = 20）

3 討論

有效減少術(shù)后疼痛是減少術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，也是快速康復(fù)、減少住院時間根本所在。目前傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛，口服或靜脈注射非甾體類藥物或阿片類藥物。硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準［2］，但由于硬膜外穿刺存在一些并發(fā)癥和禁忌證使其應(yīng)用受到一定限制。而非甾體類藥物通過阻斷cos-1和cos-2實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，會產(chǎn)生腸激惹、出血、腎功能不全、貧血［11-13］等不良反應(yīng)。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，不僅可以優(yōu)化阿片類鎮(zhèn)痛藥的給藥方式，而且是建立在一個負反饋的基礎(chǔ)上，患者自行給藥，這種可自控的緩解疼痛方式極大地促進了患者自信心的建立［14］，從而有利于術(shù)后的康復(fù)。但靜脈自控鎮(zhèn)痛效果主要取決于負荷劑量，劑量偏小鎮(zhèn)痛不佳，劑量偏大會增加低氧血癥、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率［15］。預(yù)實驗在胰十二指腸切除術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，在關(guān)腹前給予0.2～0.3 μ g·kg-1舒芬太尼才能達到較好的鎮(zhèn)痛效果，但會增加嗜睡及低氧血癥發(fā)生率。本研究改進術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，使其不僅提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且明顯減少靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的負荷劑量，從而減少術(shù)后不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生。

3.1 羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛術(shù)后并發(fā)癥較少

本研究結(jié)果顯示，R組在蘇醒期（T0時）阿片類藥物用量明顯少于C組（P＜ 0.01），R組鎮(zhèn)靜評分也明顯優(yōu)于C組（P＜ 0.01），R組血流動力學(xué)更穩(wěn)定。同時，R組拔管后15 min內(nèi)嗜睡及低氧血癥發(fā)生率明顯低于C組（P＜ 0.01），表明羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛幾乎可以取代靜脈自控鎮(zhèn)痛時的負荷劑量，不需要在麻醉蘇醒前或蘇醒后給予大量的阿片類藥物負荷劑量，從而減少阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。 其原因可能是切口局部浸潤鎮(zhèn)痛將羅哌卡因注入切口的相應(yīng)部位，阻斷切口附近的神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱由于手術(shù)傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，減少組織疼痛介質(zhì)釋放，從而達到傷口鎮(zhèn)痛的目的。有研究［5］表明，將0.5%羅哌卡因注入腹膜上和腹直肌筋膜下能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，因此，本研究中選擇在腹直肌前鞘和壁層腹膜上進行注射。前期預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn)，單次注射的鎮(zhèn)痛效果遠不如2次注射。

3.2 羅哌卡因切口2次局部浸潤鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長

有研究［16］報道，在關(guān)閉腹膜前單次注射羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛，持續(xù)時間大約為6 h。本研究中R組實施羅哌卡因切口2次局部浸潤鎮(zhèn)痛，2 、4、12 h的VAS評分及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)明顯低于C組（P＜ 0.01），而后續(xù)的36 h 2組沒有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)中2次注射羅哌卡因的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間大約為12 h，證明本研究中羅哌卡因2次注射可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

結(jié)果顯示，2組的排氣時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，有研究［17-18］表明，阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)發(fā)揮作用，延緩胃排空和結(jié)腸蠕動，因此可以推測，由于2組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有2 mL·h-1的背景劑量，而在后續(xù)的36 h內(nèi)2組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，因此排氣時間沒有明顯差異。目前，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛是否有益于腸道功能恢復(fù)仍無確切結(jié)論［19］。

本研究是在前期工作基礎(chǔ)上進行的，舒芬太尼為目前臨床常用的阿片類藥物，而酒石酸布托啡諾為阿片受體激動-拮抗藥，且布托啡諾對κ受體（脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜）的親和力高，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～5倍，同時有一定的鎮(zhèn)靜作用。而對μ受體（脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸和腸蠕動）的親和力較低，呼吸抑制作用也較嗎啡、芬太尼輕。惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率也較低［20-21］。預(yù)實驗結(jié)果顯示，本研究靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中所應(yīng)用的劑量為最佳劑量。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤有確切的鎮(zhèn)痛效果，不僅能夠取代靜脈自控鎮(zhèn)痛的負荷劑量，而且能夠在術(shù)后12 h，即疼痛最劇烈的時間為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，從而減少這段時間舒芬太尼的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高術(shù)后蘇醒期的安全性。另外，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛方法簡單易操作，安全有效，值得推廣。

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