封偉 王楠 耿進友 孫園園

[摘要]目的：美學區(qū)種植同期行引導骨再生（Guided Bone Regeneration，GBR）技術，探討埋入式與穿齦式兩種愈合方式對種植體周圍組織的影響。方法：選擇2011年6月-2015年6月上頜前牙種植體周骨缺損行GBR技術的種植修復患者42例，其中埋入式25例，穿齦式17例，測量兩組種植義齒鄰牙探診出血（BOP）、牙周探診深度（ PPD） 、附著水平（CAL）與種植體邊緣骨吸收量。結果：種植術后24個月，埋入式與穿齦式BOP陽性百分比為5.0% 與8.8%，PPD為（2.6±0.6）mm與 （2.4±0.6）mm，CAL為（2.6±0.9）mm與（2.6±1.0）mm，種植體邊緣骨吸收量（0.51±0.65）mm與（0.58±0.67）mm，均無統(tǒng)計學差異。結論：在熟練掌握骨增量技術的前提下，埋入式與穿齦式兩種愈合方式對種植體周圍組織的影響無差異，幾乎可以獲得相同的臨床效果。

[關鍵詞]埋入式；穿齦式；引導骨再生；美學區(qū)；種植體

[中圖分類號]R782.12 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0071-04

Effect of Different Healing Ways on Tissue around the Implants in Aesthetic Zone with Guided Bone Regeneration

FENG Wei，WANG Nan，GENG Jin-you，SUN Yuan-yuan

（Department of Stomatology，Affiliated Hospital of Jining Medical University， Jining 272000，Shandong，China）

Abstract： Objective To explore the influence of submerged and transmucosal healing on tissue around the implants in aesthetic zone with guided bone regeneration（GBR）. Methods From June 2011 to June 2015，42 patients with bone defect in maxilla anterior region were followed up，25 patients received implans with submerged surgical technique and 17 with transmucosal surgical technique. The clinical parameters including bleeding on probing（BOP），pocket probing depth（PPD），clinical attachment level（CAL） at teech adjacent to implant and peri-implant marginal bone resorption after restoration were recorded. Results There was no statistically difference between the submerged and transmucosal group for BOP （BOP + sites： 5.0% vs. 8.8%），PPD [（2.6±0.6）mm vs. （2.4±0.6）mm] and CAL [（2.6±0.9）mm vs （2.6±1.0）mm] at the 24 months follow-up visit. The differences of peri-implant marginal bone resorption were not significant，which was（0.51±0.65）mm in the submerged and （0.58±0.67）mm in the transmucosal. Conclusion The submerged and transmucosal healing can achieve similar outcome，when the implant is placed in aesthetic zone with GBR bone augmentation operation.

Key words： submerged healing； transmucosal healing； guided bone regeneration； aesthetic zone； implant

伴隨著種植技術的不斷成熟，無論骨質量良好的種植位點，還是同期或分階段進行組織增量的種植位點，獲得長期穩(wěn)定的骨結合已經(jīng)成為現(xiàn)實。因此，目前種植體成功的概念不僅包括成功的獲得長期穩(wěn)定的骨結合，還必須包括穩(wěn)定的美學效果。美學區(qū)臨床上定義為微笑時暴露的牙及周圍組織結構區(qū)域，基于這一定義，美學區(qū)包括所有暴露的位點，包括切牙和尖牙，甚至前磨牙。但是，在討論美學種植時，通常以上頜前牙為例[1]。上頜前牙美學區(qū)由于自身生理解剖特點，臨床中往往出現(xiàn)局限性骨缺損，因此是應用引導骨再生技術最頻繁的位置。隨著人們對于美學修復要求的提高，前牙區(qū)種植是目前關注的熱點，然而國內(nèi)外關于愈合方式對美學區(qū)的影響報道較少。本文就GBR技術中，埋入式與穿齦式兩種愈合方式對種植體周圍組織的影響進行評價分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源：選擇2011年6月-2015年6月來濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔種植科在上頜前牙骨缺損行GBR技術的42例種植修復患者，其中埋入式25例，穿齦式17例，均完成氧化鋯全瓷單冠修復。GBR技術中植骨材料的應用情況見表1。

納入標準：①口腔衛(wèi)生良好，牙周組織健康，無牙齦出血和牙槽骨吸收；②患者能按時復診；③病例均為功能負載2年以上。排除標準：①種植區(qū)有炎癥病變；②患者有糖尿病、骨質疏松癥等系統(tǒng)性疾?。虎塾袊乐匾鼓パ腊Y狀者。

1.2 種植設備和材料：口腔種植機（W&H;，奧地利），Straumann（Straumann，瑞士）、Bio-oss骨充填材料（Geistlich，瑞士），Bio-gide生物膜（Geistlich，瑞士），氧化鋯（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德國），硅橡膠印模材料（3M公司，德國）。SIDEXIS圖像分析軟件（Sirona，德國）。

1.3 方法

1.3.1 評價標準：所有納入研究的患者軟組織測量以種植術前（種植即刻）的測量結果作為基準值，術后6個月、12個月、24個月時在種植牙復查時進行復測，測量缺牙區(qū)兩側鄰牙頰舌側位點，分別為近舌、近頰、遠舌、遠頰共四個位點。所有患者手術均由手術操作較強的同一醫(yī)生完成，相關數(shù)據(jù)采集由指定醫(yī)生接診并記錄。

1.3.2 探診出血：根據(jù)探診后有無出血，記為探查出血陽性或陰性。

1.3.3 探診深度：是指齦緣至袋底的距離，用壓力控制塑料探針，以 0.2N（約20g）的力量探測。

1.3.4 附著水平：是指齦溝底或牙周袋底至釉牙骨質界的距離，是牙周探診最主要的評價指標。用壓力控制塑料探針沿著牙齒長軸進行測量。

1.3.5 測量種植體邊緣骨吸收量：利用SIDEXIS圖像分析測量軟件對每一張X線牙片進行評估測量，以種植體植入時相對于牙槽嵴頂?shù)奈恢米鳛榛鶞手担瑴y量術后6個月、12個月與24個月的骨量變化情況。通過種植體長度排除X線片的放大率，分別測量X線片近中和遠中骨吸收量，取其均值[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，所得數(shù)據(jù)以 x?±s表示，對兩組各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 探診出血：兩組探診出血BOP+位點比較見表2，可以發(fā)現(xiàn)在檢測時間點，埋入式與穿齦式探診出血百分比均較低，且在24個月的研究期間，沒有發(fā)生顯著變化。

2.2 探診深度：見圖1，顯示種植即刻，埋入式與穿齦式PPD分別為（2.3±0.5）mm和（2.2±0.5）mm，24個月時分別為（2.6±0.6）mm和（2.4±0.6）mm，統(tǒng)計學比較無顯著性差異。

2.3 附著水平：見圖2，顯示種植即刻，埋入式與穿齦式CAL分別為（2.5±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，24個月時分別為（2.6±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，統(tǒng)計學比較，無顯著性差異。

2.4 邊緣骨吸收量：所有病例邊緣骨吸收量平均值6個月與12個月分別是0.30mm與0.49mm，從12個月到24個月骨吸收量變化較小，說明骨質非常穩(wěn)定。對比兩組牙槽嵴變化情況發(fā)現(xiàn)，兩組之間各時間點比較，未見顯著性差異，其中在24個月時，埋入式與穿齦式的骨吸收量分別為（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm。見圖4，13牙GBR技術同期穿齦式愈合，24個月后復查可見種植體周圍及鄰牙軟組織健康穩(wěn)定，骨組織未見明顯骨吸收。

3 討論

引導骨再生技術是在骨缺損處，利用生物屏障膜維持手術建立的空間，保障骨組織的良好形成，該技術得到大量文獻及臨床應用研究的證實，為解決種植區(qū)骨量不足提供了一個可靠的技術保障，成為牙種植中最基本的骨增量技術[3]。前牙區(qū)對美學種植要求較高，同時是GBR技術應用最多的區(qū)域[4]。隨著骨增量技術的廣泛應用，本研究旨在證實在GBR技術中，穿齦式種植能否獲得與埋入式相同的臨床效果。因此，該區(qū)域兩組愈合方式應用的評價研究有更直接的意義。

傳統(tǒng)的種植學理論要求，種植體植入牙槽骨需要3～6個月骨整合愈合期，然后才能行種植體二期手術，接入愈合基臺，誘導軟組織袖口形成[5]。提倡傳統(tǒng)的封閉愈合期，主要目的是防止種植體在骨愈合期承受負荷而產(chǎn)生微動，對骨整合的形成造成不良影響，防止感染發(fā)生[6]。然而，Brunski等[7]指出，在骨愈合期，如果種植體的微動不超過100μm，骨整合界面仍可形成。Schroeder等[8]提出了穿齦式種植治療的理念，即一次完成種植體植入手術以及基臺連接，簡化了外科操作，縮短了治療時間。目前，已有不少研究報道證明種植體穿齦式愈合的可行性[9-10]。Torkzaban等[10]研究認為，埋入式與穿齦式愈合都可獲得良好的骨整合，種植體負重后1年，種植體周骨吸收量并無統(tǒng)計學差異。但對于在種植骨增量技術中能否應用穿齦式愈合尚有爭論。Kohal等[11]首先通過動物實驗證實，在應用骨增量技術的同時采用穿齦式愈合的可行性。

最近，國外專家有相關臨床研究報道，本文就前牙區(qū)局限性骨缺損病例，比較行GBR技術中兩種愈合方式對臨床效果的影響，包括鄰牙軟組織情況與種植體邊緣骨吸收量。鄰牙軟組織在GBR技術中會受到不同程度的組織損傷與再愈合過程，因此鄰牙軟組織相關參數(shù)的分析對于評估美學區(qū)種植臨床效果及風險預防具有重要臨床指導意義。研究發(fā)現(xiàn)，埋入式與穿齦式探診出血百分比均較低，并且在觀察期內(nèi)沒有發(fā)生顯著變化。這與H?mmerle等[12]的臨床研究結果相似。兩組的PPD與CAL在24個月的觀察期內(nèi)統(tǒng)計學分析均無顯著差異，且數(shù)據(jù)顯示軟組織比較穩(wěn)定，表明采用埋入式與穿齦式對美學區(qū)軟組織影響沒有區(qū)別，可以獲得相同的臨床效果。Cordaro等[13]通過多中心隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)穿齦式與埋入式種植2年跟蹤未見任何軟組織參數(shù)情況顯著變化，并且獲得患者的極高滿意度。

種植體邊緣骨吸收是影響種植體長期穩(wěn)定性和成功率的主要因素。Albrektsson等[14]通過研究提出種植治療成功的標準，包含種植體負重第1年骨吸收值<1.5mm，隨后年均吸收值<0.2mm。Weber 等[15]對穿齦式種植體5年臨床研究發(fā)現(xiàn)，種植體周圍骨吸收在修復后第1年為 0.59mm，隨后年均骨吸收量為0.05mm，種植成功率高達99.1%。本研究中，24個月時埋入式與穿齦式的骨吸收量分別為（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm，無統(tǒng)計學差異，這與Sanz等[16]的研究結果一致。Sanz等臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，埋入式和穿齦式愈合3年負重后種植體周圍骨吸收量無顯著性變化。

綜上，在應用GBR技術的同時，穿齦式與埋入式可以獲得相同的種植成功與臨床效果，但需要對患者謹慎的術前評估及手術操作的熟練把控。由于該研究目前觀察期較短，樣本量有限，尚須進一步隨訪觀察及更大樣本量的納入研究。

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[收稿日期]2018-08-07 [修回日期]2018-09-29

編輯/李陽利