石成明　陳興林　李智　王冠博

摘要 目的：探討耳內(nèi)鏡與顯微手術(shù)技術(shù)聯(lián)合自體耳垂脂肪組織和耳屏軟骨一軟骨膜復合體行鼓膜成形術(shù)對鼓膜穿孔的效果。方法：收治鼓膜穿孔患者69例69耳，選擇性采用耳內(nèi)鏡下耳垂脂肪組織鼓膜成形術(shù)（34耳）和顯微鏡下耳屏軟骨一軟骨膜復合體鼓膜成形術(shù)（35耳）。結(jié)果：兩組鼓膜穿孔愈合率分別為91.2%和91.4%；術(shù)后患者平均聽閾均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：針對不同鼓膜穿孔的特點有選擇性地應(yīng)用手術(shù)顯微鏡或耳內(nèi)鏡技術(shù)，均能達到良好的治療結(jié)果。

關(guān)鍵詞 鼓膜成形術(shù)；手術(shù)顯微鏡；耳內(nèi)鏡；移植材料

鼓膜修補的目的是對鼓膜穿孔而致的聽力下降和反復感染的患者給予手術(shù)矯正。盡管以前的文獻中有報告，而臨床上遇到的穿孔各式各樣，對不同的穿孔采用不同的方法修補顯得尤為重要。本文將對自體脂肪組織和耳屏軟骨一軟骨膜復合體對不同類型穿孔的修補取得的療效進行比較。

資料與方法

2010年9月-2011年9月收治單純鼓膜穿孔患者69例（69耳），男37例（37耳），女32例（32耳）；年齡12～56歲，平均29歲。所選病例均符合文獻報告的納入標準。全部患耳均干耳半年以上，或經(jīng)治療痊愈后3個月未反復。顳骨CT檢查未見異常。術(shù)前純音測聽（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz）氣、骨導差均值≥29dBHL。咽鼓管功能測試無異常。

病例分組和移植材料的選擇：根據(jù)文獻報告，≥50%鼓膜面積的穿孔為鼓膜大穿孔，本組病例中大穿孔35耳（50.73%）；<50%的穿孔為小穿孔，本組病例為34耳（49.27%）。分別選用自體耳垂脂肪（小穿孔）和耳屏軟骨一軟骨膜復合物（大穿孔）進行鼓膜修補術(shù)。

手術(shù)方法：對小穿孔、耳垂脂肪組織按常規(guī)方法制備，于耳垂后做切口，取出比穿孔略大1～2mm的類圓形脂肪球。新鮮創(chuàng)口于門診在耳內(nèi)鏡下直接嵌入；陳舊創(chuàng)口用3%～5%硝酸銀燒灼創(chuàng)口后將脂肪球嵌入。此法在基層醫(yī)院尤為實用。對大穿孔，復合物的選擇根據(jù)Milewski報告方法進行。在耳郭游離緣內(nèi)下1～2mm處平行耳屏軟骨切開皮膚、皮下組織，繼續(xù)向深部分離，根據(jù)穿孔大小取出略大于穿孔大小3mm，形狀相同的軟骨一軟骨膜復合體，去除—側(cè)的軟骨膜，經(jīng)酒精處理后按穿孔大小和形狀修剪成軟骨大小相當、軟骨膜比穿孔大2mm的形狀備用。同時視錘骨柄位居穿孔的位置，在相應(yīng)移植物軟骨面上削出約2mm寬的槽溝供錘骨柄嵌入；在耳顯微鏡下沿鼓膜環(huán)3～9點位置分離鼓膜，觀察鼓室內(nèi)無異常，填入明膠海綿（支撐作用），將經(jīng)過處理的復合體放入、展開，在將鼓膜復位，外耳道填入明膠海綿，再用碘紡紗條填滿外耳道。7d拆線，根據(jù)外耳道的干濕決定7～12d取出碘紡紗條。隨訪所有患者，行耳內(nèi)鏡檢查患者的外耳道及鼓膜穿孔的愈合情況并做純音測聽檢查。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，對兩種自體材料手術(shù)前后平均聽閾變化采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)前、后平均聽閾（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz氣導平均值計算）均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1和表2。

討論

鼓膜修補方法多種多樣，基層醫(yī)院以前常用的為顳肌筋膜修補穿孔，愈合率90%左右，對病變復雜的鼓膜前部穿孔或大穿孔，以及修補穿孔復發(fā)病例的治療效果不盡人意。

近年來，根據(jù)鄰近部位的移植材料，應(yīng)用耳內(nèi)鏡技術(shù)可直接經(jīng)外耳道一鼓膜穿孔內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)，顯現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。2001年，Karhuketo等報告應(yīng)用這一技術(shù)行鼓膜修補術(shù)，穿孔愈合率良好。另有對于小穿孔的嵌入法脂肪鼓膜成形術(shù)。文獻報告耳內(nèi)鏡下內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)具有以下技術(shù)特點：①簡單、方便、手術(shù)時間大大縮短。②微創(chuàng)、易操作，門診可進行。③直接經(jīng)外耳道一鼓膜穿孔進行，無需另做外耳道切口，通過殘余鼓膜做支撐，把脂肪球嵌入穿孔處。④在移植材料上，脂肪組織與鼓膜一樣來自中胚層，組織相容性良好，與傳統(tǒng)顳肌筋膜相比，具有相同的鼓膜愈合率。其不足之處：耳內(nèi)鏡管直硬，視野較狹小，易受周圍組織阻擋，同時阻礙手術(shù)器械使用。本組34例中小穿孔患者選用耳內(nèi)鏡下自體脂肪嵌入法修補鼓膜，術(shù)后鼓膜愈合率91.2%，術(shù)后患者平均聽閾均有提高。與以往文獻報告一致。

近年，學者采用自體耳屏軟骨一軟骨膜復合物做鼓膜修補材料，效果良好。原因：①耳屏軟骨具有一定弧度，當凹面朝外時，接近正常鼓膜的形態(tài)。②向鼓室側(cè)的耳屏軟骨去掉軟骨膜后，不會與鼓岬發(fā)生粘連；軟骨能起到正常鼓膜彈力纖維層的作用，以此對抗中耳負壓。③抗感染能力較強，不易再發(fā)生穿孔感染。本組35耳鼓膜大穿孔病例中，鼓膜愈合率達到91.4%，術(shù)后患者平均聽閾均有提高，術(shù)后隨訪未見鼓膜內(nèi)陷及粘連，與國內(nèi)、外學者研究一致。

目前各種鼓膜成形術(shù)已趨完善，但在基層醫(yī)院由于受設(shè)備等條件的限制，可選擇的治療方法有限，而且要盡可能簡單、實用，效果良好。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)、操作簡便、價格低廉，更易在技術(shù)力量較薄弱的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。endprint