徐廣琦

摘要 本文對社區(qū)心腦血管病中成藥規(guī)范應(yīng)用1例進行總結(jié)、分析。工作中應(yīng)注意盡可能避免與患者發(fā)生沖突，有效開展心腦血管病中成藥規(guī)范治療研究。針對本病例，對接診藝術(shù)、中成藥合理應(yīng)用及上級相關(guān)規(guī)定進行分析。

關(guān)鍵詞 社區(qū)；心腦血管??；中成藥；規(guī)范應(yīng)用

病歷資料

患者，女，53歲，患腦梗死3年、高血壓數(shù)年，來社區(qū)站復(fù)診。執(zhí)意要求值班醫(yī)師繼續(xù)為其開具腦心通膠囊，自訴療效良好，要長期治療。但據(jù)患者病情和用藥原則，也具備停用該藥指征。出于對患者健康和用藥安全考慮，醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)停用該藥。為此，患者與醫(yī)師發(fā)生矛盾，且患者情緒激動。醫(yī)師如堅持己見則患者糾纏，影響醫(yī)療工作正常開展；違心開藥則存在非合理用藥導(dǎo)致醫(yī)保拒付風(fēng)險。鑒于情況特殊，為避免值班醫(yī)師受到意外傷害并盡快恢復(fù)診療秩序，上級決定進行靈活處理，準(zhǔn)許為患者開出腦心通膠囊。患者情緒平復(fù)，“醫(yī)患矛盾”即得化解。

事后，上級與該值班醫(yī)師就接診藝術(shù)、中成藥合理應(yīng)用及上級相關(guān)規(guī)定廣泛交換了意見并取得共識。

討論

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意盡可能避免與患者發(fā)生對立沖突：社區(qū)站雙休日、節(jié)假日安排醫(yī)師、護士、藥師、收費人員各1名值班。在就診高峰時段，如患者因排隊、醫(yī)患溝通不順暢或者存在誤解，可能發(fā)生醫(yī)患矛盾。加之患者本身可能就有身心疾病而出現(xiàn)心理功能失調(diào)。接診醫(yī)師要把有效溝通和心理疏導(dǎo)轉(zhuǎn)化為患者就醫(yī)的良好感受，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。吳階平院士就強調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進行“藝術(shù)的服務(wù)”。

“醫(yī)患矛盾”源于用藥分歧：醫(yī)務(wù)人員要遵循用藥原則，合理用藥。合理用藥的要點就是按照安全、有效、方便和節(jié)約等原則選擇和使用藥物，根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，確定個體化用藥劑量、用法和療程，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全地防治疾病。社區(qū)醫(yī)師在合理用藥中居主導(dǎo)地位，不僅要為患者診療疾病，還要以自己專業(yè)學(xué)識為基礎(chǔ)，通過健康教育引導(dǎo)患者科學(xué)、合理地用藥，避免或減少不良反應(yīng)發(fā)生。由于醫(yī)患雙方對疾病的認(rèn)知水平不同而導(dǎo)致在用藥上出現(xiàn)分歧，較為有效的解決辦法就是社區(qū)醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由專科醫(yī)師或?qū)＜医o予處理。因為專科醫(yī)師和專家在相關(guān)專業(yè)上更有建樹、更有水平、更為患者所認(rèn)可。社區(qū)醫(yī)生還應(yīng)多向藥師請教，共同探討業(yè)務(wù)，提高服務(wù)水平。

有效開展心腦血管病中成藥規(guī)范治療研究：為了減少動脈粥樣硬化斑塊引發(fā)的心腦血管事件，對有適應(yīng)證的患者應(yīng)長期服用阿司匹林等類藥物，均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和《指南》作依據(jù)。作為同樣具有抗動脈粥樣硬化作用的治療血瘀證的中成藥，是否應(yīng)該與阿司匹林等藥長期聯(lián)合應(yīng)用，筆者目前所檢索到的文獻并未明確規(guī)范。這是導(dǎo)致醫(yī)患出現(xiàn)分歧的重要原因。對于心腦血管病的中成藥治療，還應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論分析疾病證候，辨證用藥、辨證與辨病結(jié)合，進行個體化用藥和治療。療程過短、過長則可能帶來新的傷害。需要注意的是，含有毒、劇毒成分的中成藥，在安全劑量范圍內(nèi)可以有效治療某些疾病，中病即止，不可過服，以防過量和蓄積中毒。金代醫(yī)學(xué)家張從正告誡“凡藥有毒也，非止大毒小毒謂之毒，甘草、人參皆謂之毒，久服必有偏性”。腦心通膠囊是“腦心同治”代表方藥之一，具有益氣、活血、化瘀、通絡(luò)功效，冠心病心絞痛屬氣滯血瘀型、腦梗死屬氣虛血瘀型。因其含有毒中藥全蝎、水蛭，按用藥原則似乎應(yīng)“中病即止”。需要提示的是，新版《國家醫(yī)保藥品目錄（2017年版）》中，腦心通（乙類）適應(yīng)證“限中重度腦梗死、冠心病心絞痛”，所以如用于預(yù)防腦血管事件再發(fā)則不在醫(yī)保用藥適應(yīng)證范圍。由于大多數(shù)社區(qū)醫(yī)師不是中醫(yī)科班出身，在中醫(yī)藥理論和技術(shù)上存在差距，而且由于身在基層也難以全面跟蹤和掌握中醫(yī)藥學(xué)術(shù)最新進展，要與時俱進就要主動學(xué)習(xí)和鉆研。另一方面，建議醫(yī)保、衛(wèi)計、中醫(yī)、藥監(jiān)管理部門共同協(xié)調(diào)研究，就這類中成藥的使用期限做出科學(xué)的界定、出臺相關(guān)文件，既便于醫(yī)師執(zhí)行，推進因病施治，又對用藥安全、節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費發(fā)揮積極作用。endprint