趙 璇 李學(xué)剛 孫 云 肖合存 蔣雅麗

(山東大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化中心,山東 濟(jì)南 250033)

急性腎衰竭(ARF)是導(dǎo)致死亡的最常見原因之一，而年齡因素是影響該病預(yù)后的獨(dú)立危險因素，老年人死亡率更高〔1〕。血液透析是治療ARF的主要方法，能有效保護(hù)患者渡過少尿期、尿毒癥期，改善患者預(yù)后，但目前臨床對選擇何種血液透析方式未完全確定〔2〕。連續(xù)血液凈化(CBP)和普通血液透析(IHD)是臨床常用的兩種血液透析方法，本研究觀察兩種治療方法對患者血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及平均動脈壓(MAP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例來源于2015年1月至2016年8月山東大學(xué)第二醫(yī)院收治老年ARF患者，均符合急性胃損傷和腎衰分級(RILFE)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，選擇行CBP和THD的病例納入研究。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路感染、畸形；②合并嚴(yán)重肝、腦功能障礙者及免疫缺陷、治療禁忌者；③進(jìn)行過器官移植手術(shù)；④未簽署知情同意書者。共107例納入研究，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組55例，男34例，女21例；年齡60～79〔平均(68.23±5.34)〕歲；原發(fā)?。簮盒阅[瘤12例，藥物損傷11例，感染19例，腎病綜合征13例。對照組52例，男30例，女22例；年齡60～81〔平均(67.95±5.68)〕歲；原發(fā)病：惡性腫瘤13例，藥物損傷12例，感染16例，腎病綜合征11例。兩組性別、年齡及原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者積極治療原發(fā)病，同時給予營養(yǎng)支持、保腎、抗感染及抗氧化等治療。觀察組在上述基礎(chǔ)治療的同時給予CBP治療方案，具體為：采用血液凈化機(jī)(型號：Prismaflex，生產(chǎn)商：瑞典金寶公司)及其配套的濾器和管路。選擇腹股溝、頸部、上肢或下肢留置單針雙腔透析導(dǎo)管，設(shè)置形成血管通路之后用低分子肝素抗凝，首次劑量4 000 U，之后每5 h追加2 000 U，當(dāng)出現(xiàn)出血傾向時采用無肝素或體外肝素法治療。選擇前后稀釋輸入碳酸氫鹽置換液的方法，輸入速度400～2 200 ml/h，持續(xù)時間8～12 h，血流量180～250 ml/min。醫(yī)者依據(jù)病例的Scr水平及其他自身實(shí)際情況確定透析頻率和強(qiáng)度。對照組采用IHD方案，具體靜脈置管、肝素應(yīng)用即置換液輸入速度等方法同觀察組，僅治療時間有所不同。時間為每次5～6 h，3～4次/w。兩組均經(jīng)為期4 w的治療。

1.3觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) Scr、BUN。采用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀測定。清晨留取空腹靜脈血檢測。治療前及治療1、2、3、4 w各檢測1次；②MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3?；颊呷∽?，采用電子血壓計測量靜息狀態(tài)下肱動脈血壓值，連續(xù)進(jìn)行2次，間隔2 min，結(jié)果取平均值；③常見并發(fā)癥及隨訪半年存活率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組Scr水平比較 兩組Scr水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=15.218，P<0.05)。兩組Scr水平隨著時間的延長呈下降趨勢(F時間=18.659，P<0.05)，觀察組下降幅度明顯大于對照組(F交互=10.322，P<0.05)。見表1。

表1 兩組Scr水平比較

2.2兩組BUN水平比較 兩組BUN水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=12.015，P<0.05)。兩組BUN水平隨著時間的延長呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=12.162，P<0.05)，觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=7.094，P<0.05)。見表2。

表2 兩組BUN水平比較

2.3兩組MAP水平比較 兩組MAP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=5.362，P<0.05)。兩組MAP水平隨著時間的延長呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=9.302，P<0.05)，觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=4.809，P<0.05)。見表3。

表3 兩組MAP水平比較

2.4兩組隨訪半年生存率比較 隨訪半年，觀察組存活43例，存活率78.18%；對照組存活31例，存活率59.62%，兩組存活率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P<0.05)。

3 討 論

老年人群身體素質(zhì)自然衰退，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，常存在ARF發(fā)病的慢性基礎(chǔ)疾病，如：慢性腎臟病、惡性腫瘤等，或?qū)ν饨缜忠u抵抗力低下而誘發(fā)ARF〔4〕。例如：各類型感染、藥物損傷等，同時ARF發(fā)生后機(jī)體對由此引發(fā)的劇烈改變耐受性差，預(yù)后往往較一般人群差〔5〕。ARF發(fā)生的病理生理機(jī)制為各種因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過能力下降，致使Scr、BUN等含氮廢物在體內(nèi)蓄積并誘發(fā)酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂〔6〕。研究〔7〕顯示機(jī)體Scr、BUN蓄積越多則機(jī)體各類代謝越紊亂。當(dāng)這些代謝廢物蓄積嚴(yán)重時能進(jìn)一步累及循環(huán)、消化、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)，造成心力衰竭、消化道出血、意識障礙甚至昏迷〔8〕，致使病情進(jìn)一步復(fù)雜、治療愈發(fā)困難。因此，及時有效清除Scr、BUN等代謝廢物在ARF治療中占重要地位。另一個需要重視的是透析期間血壓應(yīng)維持相對穩(wěn)定，血壓不穩(wěn)定則影響機(jī)體重要臟器灌注易導(dǎo)致缺血缺氧〔9〕；造成血管內(nèi)皮損傷，引起內(nèi)皮通透性改變而引起水腫，同時加重氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)加大包括腎臟在內(nèi)的機(jī)體損傷〔10〕；影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝紊亂；甚至誘發(fā)斑塊脫落、血栓形成而引發(fā)急性心腦血管事件〔11〕。

血液透析的主要作用為替代受損腎臟清除代謝廢物，近年來應(yīng)用的普及促進(jìn)了ARF病死率明顯下降〔12〕。目前臨床存在多種血液透析方案，但各方案具體實(shí)施的不同導(dǎo)致對機(jī)體的影響存在一定的差異，比如含氮代謝廢物濾過速率不同也會導(dǎo)致機(jī)體酸堿、電解質(zhì)紊亂程度存在差異〔13〕；含氮廢物在機(jī)體蓄積程度不同對各臟器的影響可能存在明顯差異〔14〕。以往在臨床中主要重視針對原發(fā)病及其主要并發(fā)癥的治療，各類血液透析方案往往被認(rèn)為處于次要位置或非決定性因素〔11〕?，F(xiàn)已認(rèn)識到更好的血液透析方案對改善ARF患者預(yù)后有益，尤其對體弱、耐受力差的老年人。CBP和IHD方案的不同及前者的優(yōu)勢表現(xiàn)在以下幾個方面，①清除水的速率不同：前者持續(xù)、緩慢，單位時間內(nèi)凈超濾率低；后者則存在間歇且速率較快，凈超濾率較高。這就使前者更易維持體內(nèi)容量及膠體滲透壓的穩(wěn)定〔15〕。此外，前者可根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整超濾量更具操作性，控制液體入量的重要性下降，調(diào)整整體治療方案更為便捷。②清除溶質(zhì)的速率不同：前者可使含氮廢物如Scr、BUN水平下降平緩，并較長時間維持相對低水平，這就使酸堿、電解質(zhì)水平的波動較小〔16〕。此外，高水平Scr、BUN可直接損傷機(jī)體〔17〕。但他們的水平劇烈波動是否加重直接損傷？目前尚無定論，筆者持肯定看法。③對血流動力學(xué)的影響不同：前者持續(xù)、緩慢清除水分及溶質(zhì)，后者則短時間內(nèi)大量清除這些物質(zhì)，故前者對血流動力學(xué)的影響較小，可使血壓維持相對穩(wěn)定〔18〕。這對維持重要臟器灌注、保護(hù)血管內(nèi)皮、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有利，也降低了心血管并發(fā)癥的風(fēng)險〔19〕。

本研究結(jié)果提示應(yīng)用CBP能更好地清除含氮廢物，替代受損腎臟的效果更好；并能更好預(yù)防低血壓的發(fā)生，從兩組指標(biāo)的方差大小來看觀察組指標(biāo)的離散程度較小，提示血壓水平更為穩(wěn)定。最后隨訪半年，結(jié)果顯示觀察組存活率顯著高于對照組，前組老年患者預(yù)后較好，這可能就與CBP能更好地清除Scr、BUN及維持MAP穩(wěn)定有關(guān)。

1Coca SG,Singanamala S,Parikh CR.Chronic kidney disease after acute kidney injury:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Kidney Int,2012;81(5):442-8.

3Krautkr?mer E,Zeier M,Plyusnin A.Hantavirus infection:an emerging infectious disease causing acute renal failure〔J〕.Kidney Int,2013;83(1):23-7.

3Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,etal.Acute renal failure-definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group〔J〕.Crit Care,2004;8(4):204-12.

4Zangrillo A,Biondi-Zoccai GG,Frati E,etal.Fenoldopam and acute renal failure in cardiac surgery:a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth,2012;26(3):407-13.

5Eckerle I,Müller MA,Kallies S,etal.In-vitro renal epithelial cell infection reveals a viral kidney tropism as a potential mechanism for acute renal failure during Middle East Respiratory Syndrome (MERS)Coronavirus infection〔J〕.Virol J,2013;10(1):359.

6Gheissari A.Acute kidney injury and renal angina〔J〕.J Ren Inj Prev,2013；2(2):33-4.

7Daugirdas JT,Greene T,Rocco MV,etal.Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function〔J〕.Kidney Int,2013；83(5):949-58.

8Ravani P,Palmer SC,Oliver MJ,etal.Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes:a systematic review〔J〕.J Am Soc Nephrol,2013；24(3):465-73.

9Chawla LS,Kimmel PL.Acute kidney injury and chronic kidney disease:an integrated clinical syndrome〔J〕.Kidney Int,2012；82(5):516-24.

10Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury〔J〕.Nephron Clin Pract,2012;120(4):c179-84.

11周紅衛(wèi),廖 松,謝愷慶,等.血液凈化方式對老年急性腎衰竭預(yù)后的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2007；27(6):586-7..

12Ponce D,Berbel MN,Rogina-de Goes,etal.High-volume peritoneal dialysis in acute kidney injury:indications and limitations〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2012；7(6):887-94.

13Hsu RK,McCulloch CE,Dudley RA,etal.Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI〔J〕.J Am Soc Nephrol,2013；24(1):37-42.

14Rimmelé T,Kellum JA.High-volume hemofiltration in the intensive care unitA blood purification therapy〔J〕.Anesthesiolog,2012；116(6):1377-87.

15Hu S,Wang D,Jiang H,etal.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning〔J〕.Artif Organs,2014；38(2):121-4.

16Lu GP,Wang Y,Lu ZJ,etal.Effect of continuous blood purification on concentrations of plasma vasoactive substances and cardiac function in endotoxic shock〔J〕.Pediatr Crit Care Med,2012；13(6):e377-82.

17Sands JJ,Kotanko P,Segal JH,etal.Effects of citrate acid concentrate (citrasate?)on heparin N requirements and hemodialysis adequacy:a multicenter,prospective noninferiority trial〔J〕.Blood Purifi,2012；33(1-3):199-204.

18Thijssen S,Kappel F,Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients:why is it relevant,and how to measure it〔J〕?Blood Purifi,2013；35(1-3):63-71.

19Hirasawa H,Oda S,Nakamura M,etal.Continuous hemodiafiltration with a cytokine-adsorbing hemofilter for sepsis〔J〕.Blood Purifi,2012；34(2):164-70.