傅熙玲,田玉嶺,臧志棟,朱曉云,邵曉宏

(南京市第二醫(yī)院 肝病科,江蘇 南京210006)

肝功能衰竭是由于肝功能嚴(yán)重受損出現(xiàn)的綜合征，主要是由于肝細(xì)胞大量壞死而產(chǎn)生，臨床主要表現(xiàn)為惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，黃疸深，出血傾向等癥狀，并先后出現(xiàn)感染、腎功能不全等各種并發(fā)癥的肝功能衰竭征象，是目前嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一[1]。肝功能衰竭的病死率極高，它是一種肝臟細(xì)胞受損重而再生不足，并全身炎性細(xì)胞因子過度表達(dá)所致的多臟器功能衰竭過程，一直以來(lái)都是困擾國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)人員的難題。醫(yī)療資源的匱乏，沒有合適的肝臟來(lái)源以及肝源的緊張，使得肝衰竭的治療舉足為艱[2]。尋找準(zhǔn)確有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)是肝衰竭的難點(diǎn)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)感染是影響肝衰竭患者預(yù)后的重要因素，而降鈣素原與炎癥的關(guān)系密切。目前Child-Pugh 評(píng)分是臨床上常用的量化評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的標(biāo)準(zhǔn)，用以評(píng)估其肝功能狀況[3]。本研究綜合分析慢性肝衰竭患者血清降鈣素原濃度及Child-Pugh評(píng)分情況，分析其對(duì)慢性肝衰竭患者短期(3個(gè)月) 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年11月至2016年12月我院收治的60例慢性肝衰竭患者，患者均按照《肝衰竭診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為慢性肝衰竭。60例患者中男47例，女13例；年齡28-75歲，平均(47.82±14.55)歲。觀察患者在住院期間至3個(gè)月后的病情轉(zhuǎn)歸，病情好轉(zhuǎn)出院或病情穩(wěn)定3個(gè)月者歸入生存組，病情惡化自動(dòng)出院或死亡者歸入死亡組。死亡組33例，生存組27例。

1.2 方法

所有入組患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝功能、凝血酶原時(shí)間 (PT)、和降鈣素原檢測(cè)，同時(shí)收集患者臨床資料(腹水、肝性腦病等)。Child-Pugh評(píng)分參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行[4]，具體評(píng)分情況見表1。降鈣素原檢測(cè)采用mini-VIDAS 自動(dòng)免疫熒光分析儀及專用試劑盒。

表1 肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組臨床特征比較

生存組和死亡組患者性別無(wú)顯著性差異(P>0.05)，年齡、降鈣素原(PCT)、常用炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞數(shù) (WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)、CRP)和Child-Pugh評(píng)分存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表2。

2.2 PCT與炎癥指標(biāo)和Child-Pugh評(píng)分的相關(guān)性

通過相關(guān)性分析，結(jié)果顯示降鈣素原與炎癥指標(biāo)和Child-Pugh評(píng)分均有一定的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)值見表3。

表2 生存組和死亡組臨床特征比較

表3 降鈣素原與炎癥指標(biāo)和Child-Pugh評(píng)分的相關(guān)性

*表示顯著相關(guān)(P<0.05)，***表示極顯著相關(guān)(P<0.01)

2.3 降鈣素原與Child-Pugh評(píng)分對(duì)慢性肝衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制降鈣素原與Child-Pugh評(píng)分的ROC曲線，結(jié)果顯示它們對(duì)慢性肝衰竭的預(yù)后均有一定的診斷價(jià)值，結(jié)果見圖1。降鈣素原和Child-Pugh評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.861和0.851，說(shuō)明慢性肝衰竭的預(yù)后均有一定的診斷價(jià)值。

圖1 降鈣素原與Child-Pugh評(píng)分的ROC曲線

2.4 多指標(biāo)聯(lián)合對(duì)慢性肝衰竭短期預(yù)后的診斷價(jià)值

繪制降鈣素原與Child-Pugh評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線，結(jié)果顯示它們對(duì)慢性肝衰竭的預(yù)后有明顯的診斷價(jià)值，結(jié)果見圖2。降鈣素原和Child-Pugh評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線下面積為0.981，明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)，說(shuō)明兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合對(duì)于慢性肝衰竭的預(yù)測(cè)性更強(qiáng)。

圖2 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線

3 討論

Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)是1964年由Child最先提出，Pugh在此基礎(chǔ)上提出用肝性腦病的有無(wú)及其程度代替一般情況，即現(xiàn)在Child-Pugh改良分級(jí)法，是目前常用的一種肝臟功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前是臨床上主要用于評(píng)估肝硬化患者的肝臟功能，該方法對(duì)于預(yù)后也有一定的評(píng)估價(jià)值，同時(shí)也有助于手術(shù)危險(xiǎn)性的估測(cè)[5]。研究表明Child-Pugh評(píng)分在慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。本研究結(jié)果表明 Child-Pugh 評(píng)分在慢性肝衰竭患者的預(yù)后評(píng)估中也有一定價(jià)值，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

作為降鈣素的前體，降鈣素原是一種不具有激素活性的蛋白質(zhì)。其與感染密切相關(guān)，在炎癥反應(yīng)的病理生理過程作為一種炎性因子參與其中。正常人的血液中降鈣素原的濃度非常低(<0.1 ng/ml)，在微生物感染等情況下，集體所有組織及不同類型細(xì)胞中持續(xù)釋放降鈣素原，因此實(shí)質(zhì)組織細(xì)胞是感染時(shí)降鈣素原的主要來(lái)源，也可以被細(xì)菌內(nèi)毒素直接誘導(dǎo)[7]。對(duì)于肝衰竭患者，感染是影響其預(yù)后的重要指標(biāo)之一，肝衰竭患者體內(nèi)降鈣素原的濃度與患者預(yù)后的關(guān)系已得到臨床關(guān)注[8]。本研究中，慢性肝衰竭患者體內(nèi)降鈣素原升高顯著，死亡組明顯高于生存組，說(shuō)明降鈣素原的升高在一定程度上是可以明顯增加慢性肝衰竭的患者的發(fā)病率和死亡率。通過對(duì)其進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示降鈣素原對(duì)慢性肝衰竭預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積達(dá)到0.861。

對(duì)于疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)，單一量化指標(biāo)有明顯的不足[9,10]。降鈣素原聯(lián)合其他指標(biāo)的應(yīng)用可能讓預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有效提高[11]。降鈣素原與Child-Pugh評(píng)分的聯(lián)合運(yùn)用ROC曲線面積達(dá)到0.981，遠(yuǎn)高于單一因素的預(yù)測(cè)結(jié)果，說(shuō)明對(duì)于慢性肝衰竭患者，二者聯(lián)用可提高對(duì)其短期預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。諸多因素對(duì)肝衰竭患者預(yù)后有影響，單一或簡(jiǎn)單等幾項(xiàng)指標(biāo)難以準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后，多中心、大樣本的研究有助于提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，本研究結(jié)果對(duì)慢性肝衰竭患者的短期預(yù)后評(píng)估可能有一定的參考價(jià)值，臨床工作中可以進(jìn)一步推廣。

[1]魏 巍,曹武奎,李 謙.糖皮質(zhì)激素在肝功能衰竭中治療作用的研究進(jìn)展[J].肝臟,2015(3):257.

[2]曹 欣.乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者乙肝表面抗原水平及病毒載量與近期預(yù)后研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2015.

[3]劉 明.預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)研究及預(yù)警模型建立[D].第三軍醫(yī)大學(xué),2012.

[4]楊 波.MELD、CLD和Child-Pugh肝功能分級(jí)在肝細(xì)胞癌術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的對(duì)比分析[D].桂林醫(yī)學(xué)院,2012.

[5]湯明勝,雷華濤,黎漢橋.Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2016(2):128.

[6]傅叁君,高國(guó)生,胡愛榮,等.血清降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)聯(lián)合CTP評(píng)分對(duì)慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015(6):519.

[7]董飛波,高國(guó)生,胡愛榮,等.血清降鈣素原和ASS評(píng)分對(duì)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2015(5).

[8]胡鳳霞,黃小平,甘建和,等.肝衰竭患者并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的誘因及預(yù)后分析[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(11):1304.

[9]茹清靜,徐珊.肝衰竭預(yù)后評(píng)估研究現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2010,20(6):377.

[10]高艷穎,韓 濤,闞志超.慢性肝衰竭患者預(yù)后的影響因素[J].世界華人消化雜志,2008,16(29):3343.

[11]農(nóng)桂東,陳月橋,梁瀟月,等.MELD評(píng)分聯(lián)合降鈣素原對(duì)慢加急性肝功能衰竭患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)肝臟病雜志:電子版,2016,8(1):53.