肖金輝，王敏華，艾金蓮，劉 榮

(解放軍第184醫(yī)院 麻醉科，江西 鷹潭335000)

臨床上老年患者容易受外力作用出現(xiàn)胸腰椎椎體壓縮性骨折，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)為常用療法，但受患者身體因素等影響，術(shù)中麻醉可誘發(fā)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，需采取合理麻醉方案，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]。本研究探討了右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼在局麻經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例資料來源于我院2014年2月-2016年2月期間收治局麻經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者66例，男40例，女26例，年齡61-83歲，平均年齡為(69.63±10.13)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為3組，DR組、D組和R組，每組22例。所有患者ASA分級(jí)1-2級(jí)，均行局麻經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，術(shù)前KPS評(píng)分大于50分，除外肝腎功能異常、竇性心動(dòng)過緩、近期鎮(zhèn)痛藥服用者。三組患者年齡、體重、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)，組間比較有可行性。

1.2方法

術(shù)前均禁食，術(shù)前半小時(shí)肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，入室后建立靜脈通道、吸氧。DR組手術(shù)前10分鐘靜脈泵注負(fù)荷劑量的右美托咪定1 μg/kg，而后以0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/min瑞芬太尼維持；D組負(fù)荷劑量同DR組，維持以0.5 μg/kg/h右美托咪定靜脈持續(xù)泵注；R組手術(shù)前10分鐘開始靜脈持續(xù)泵注0.1 μg/kg/min瑞芬太尼?；颊呔┡P，術(shù)者用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，總量30-40 ml，連續(xù)監(jiān)測生命體征，維持BP、HR變化不超過基礎(chǔ)值20%，血氧飽和度高于95%。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(用藥前、局麻時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)、應(yīng)用骨水泥時(shí)、術(shù)畢，分T1、T2、T3、T4、T5)HR、MAP、Ramsay(1分煩燥不安，2-3分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過度[2])、VAS(0-3為輕微疼痛，4-7為中度疼痛，大于8分為重度疼痛)和不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)中HR、MAP指標(biāo)比較與D組和R組比較，T2-T5時(shí)DR組HR明顯減慢，MAP顯著降低(P<0.01)；與T1時(shí)比較，T2-T5時(shí)DR組HR明顯減慢、MAP明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP變化比較

注：組間相比較，▲P<0.05；組內(nèi)與T1相比較，▲P<0.05

2.2三組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay和VAS評(píng)分比較與D組和R組比較，T2-T5時(shí)DR組VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)；而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分則明顯升高(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者不良反應(yīng)比較在不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，DR組明顯低于D組和R組(P<0.01)，見表3。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較分)

注：組間相比較，▲P<0.05

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：組間相比較，▲P<0.01

3 討論

目前，隨著我國人口老齡化趨勢加重，因老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折逐年升高，需行椎體后凸成形術(shù)治療，且手術(shù)常用局麻，但局麻下可加大循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，引發(fā)心腦嚴(yán)重并發(fā)癥，需給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。

右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性更強(qiáng)，且半衰期短，用量很小，臨床上適用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜。同時(shí)還可興奮中樞交感神經(jīng)突觸后α2-腎上腺素受體，對(duì)其沖動(dòng)發(fā)放進(jìn)行抑制，降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮中樞性降壓作用，降低兒茶酚胺、皮質(zhì)醇濃度，減輕術(shù)中應(yīng)激。另外，右美托咪定鎮(zhèn)靜效果跟人自然睡眠類似，且喚醒能力強(qiáng)，有助于術(shù)中神經(jīng)學(xué)檢查的進(jìn)行[4，5]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1分鐘左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其它芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5-10分鐘，其代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。本品長時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。

本研究結(jié)果顯示，DR組患者T2-T5時(shí)刻HR、MAP較D組和R組均顯著降低，VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分也優(yōu)于D組和R組，這充分說明，給予0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/m瑞芬太尼聯(lián)合輸注用于老年患者椎體后凸成形術(shù)，不僅能達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而從不良反應(yīng)的發(fā)生率來看，由于DR組是小劑量聯(lián)合用藥，充分發(fā)揮了每種藥的優(yōu)點(diǎn)，避免了因增大劑量帶來的副作用，在安全、有效的同時(shí)將不良反應(yīng)降到了最低。但DR組還是出現(xiàn)了個(gè)別高血壓、低血壓、心動(dòng)過緩、惡心等情況，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄔ趹?yīng)用時(shí)可產(chǎn)生雙向BP變化，一般小劑量緩慢輸注可導(dǎo)致BP降低，而大劑量快速輸注可導(dǎo)致BP升高，因此，在應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)選擇合理劑量和輸注速度，另外，右美托咪定也可出現(xiàn)劑量依賴性心動(dòng)過緩，需及時(shí)處理，調(diào)整劑量，保證手術(shù)順利進(jìn)行[6-9]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼在局麻經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者的應(yīng)用效果確切，可更好維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，有良好安全的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，值得推廣。

[1]周孝道,毛華潔.右美托咪定對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、腦功能狀態(tài)指數(shù)及蘇醒質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(32):23.

[2]尹加林,張 勇,呂云落,等.右美托咪定用于老年患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(4):353.

[3]馬越濤,莫一蘭.小劑量右美托咪定在老年椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(26):21.

[4]樊照娣.右美托咪定在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的臨床應(yīng)用觀察[J].醫(yī)藥前沿,2015,13(29):88.

[5]崔永康,田 兵,王 靜,等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輔助效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(12):1449.

[6]胡志成,凌建忠,黃 玉,等.右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼在監(jiān)測麻醉下經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(19):135.

[7]黃 輝,劉陜嶺,王世端,等.硬膜外麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,05(18):5282.

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[9]Funai Y,Pickering AE,Uta D,et al.Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control:An in vivo,patch-clamp analysis of analgesic mechanisms[J].Pain,2014,155(3):617.