吳 霞，崔文寧，王淑梅，魯衛(wèi)松，于興玲，劉秀菊，楊秀嶺，張志清，李德強(qiáng)

(1.衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水053000；2.河北省故城縣醫(yī)院，河北 衡水053800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊050000；4.河北省故城縣婦幼保健院，河北 衡水053800)

急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism，APE)指的是血栓、脂肪、空氣等內(nèi)源性或外源性栓子所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，進(jìn)而引起肺循環(huán)功能和呼吸功能障礙的一種臨床綜合征[1]。該病的發(fā)病率隨著人民群眾生活方式的改變，呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，加之其發(fā)病隱匿，臨床致殘率和致死率(目前，僅次于急性心肌梗死和惡性腫瘤性疾病，約占死亡人數(shù)的10%-15%)都較高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的生命質(zhì)量[1,2]。APE的臨床表現(xiàn)主要為突然出現(xiàn)的胸痛心悸、心慌胸悶以及呼吸困難等。目前臨床上對(duì)于APE的治療主張以抗凝治療為主，利伐沙班(rivaroxaban)作為一種新型的口服抗凝劑，能夠直接抑制Xa因子[3]。目前，該藥在臨床上主要用于預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓的形成、心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的二級(jí)預(yù)防以及治療靜脈血栓栓塞等，而用于肺栓塞抗凝治療鮮見報(bào)道[4,5]。因此，本研究主要探討利伐沙班治療APE患者時(shí)，對(duì)其血清D-二聚體水平及生存質(zhì)量的影響，以期為臨床針對(duì)APE患者治療合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集100例在我院體檢中心體檢正常者做健康對(duì)照人群，并根據(jù)如下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集2013年10月至2016年10月來(lái)我院就診的APE患者200例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組兩組。研究組100例，男58例，女42例，年齡24-66歲，平均年齡(46.4±6.5)歲；對(duì)照組100例，男56例，女44例，年齡25-68歲，平均年齡(46.6±6.3)歲；兩組患者在性別、年齡等臨床基本資料方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分組均衡，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有納入研究患者均參考2008年制定的歐洲肺栓塞診治指南中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)肺動(dòng)脈多層螺旋CT或MRI檢查確診患有APE[5]；(2)患者治療時(shí)均有一定程度的胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀；(3)患者無(wú)性心肌梗死史、冠脈成形術(shù)史、慢性腎衰竭史等；(4)患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和治療風(fēng)險(xiǎn)，同意配合相關(guān)研究，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病；(2)患有急性冠脈綜合癥、急性腦血管疾病、急慢性感染性疾病等；(3)患有慢性肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓；(4)患有慢性阻塞性肺疾病，無(wú)肝、腎功能不全等；(5)合并有免疫功能低下患者；(6)患者對(duì)研究中使用的治療藥物有不良反應(yīng)，無(wú)法耐受；(7)患有嚴(yán)重的精神類疾病，無(wú)法配合治療研究。

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組患者均給予常規(guī)低分子量肝素鈉注射液(愛德藥業(yè)(北京)有限公司，化學(xué)藥品，1 ml:5 000抗XaIU/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066825)，皮下注射，5 000 IU,1次/12 h治療。在此基礎(chǔ)上治療兩天后，研究組加用口服利伐沙班片(德國(guó)Bayer Schering Pharma AG，化學(xué)藥品，10 mg，注冊(cè)證號(hào)：H20100464)，每次10 mg，每日1次，連續(xù)一個(gè)星期，一個(gè)星期后停用低分子量肝素鈉皮下注射治療，維持利伐沙班治療；對(duì)照組加用口服華法林片(華法林鈉片，化學(xué)藥品，1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084641)，3 mg,每日1次，并依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)對(duì)華法林劑量進(jìn)行調(diào)整，同樣聯(lián)用一個(gè)星期后停止低分子量肝素鈉皮下注射，維持華法林治療。2組患者治療時(shí)間均為4個(gè)月。

1.2.2D-二聚體檢測(cè)方法 抽取患者及體檢中心健康體檢者清晨空腹靜脈血5 ml，低溫離心機(jī)3 000 rpm/min，離心15分鐘，分離取血清，于3小時(shí)內(nèi)采用免疫比濁法測(cè)定兩組患者的血清D-二聚體水平。使用的儀器與試劑盒均由東芝公司生產(chǎn)，儀器為TBA120型生化分析儀，操作方法嚴(yán)格按照相關(guān)說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3 生活質(zhì)量(QOL)評(píng)定

QOL評(píng)定采用SF-36健康調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括心理健康，精力，軀體功能，軀體角色功能，情感角色功能，社會(huì)功能，軀體疼痛，總體健康狀況8個(gè)維度共36個(gè)條目。8個(gè)維度的評(píng)分具體可歸為軀體評(píng)分(physical component summary,PCS)及精神評(píng)分(mental component summary,MCS)兩大類，分值范圍0至100分，統(tǒng)計(jì)前將每類指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)相加后取平均數(shù)得到此項(xiàng)總分，分值越高，表示生存質(zhì)量越好[4]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效:呼吸困難、胸痛等臨床癥狀消失，血液動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)顯示栓塞征象完全消失，為顯效；(2)有效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀大幅度減輕，血液動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)顯示栓塞征象明顯改善，視為有效。(3)無(wú)效:呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無(wú)明顯變化或繼續(xù)加重，血液動(dòng)力學(xué)持續(xù)惡化，影像學(xué)顯示栓塞征象無(wú)改善或繼續(xù)進(jìn)行性加重，以及死亡，視為無(wú)效[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組臨床療效比較

治療后，研究組患者總有效率為95%(95/100)，顯著高于對(duì)照組患者的75%(75/100)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 健康對(duì)照組同研究組與對(duì)照組患者治療前血清D-二聚體水平比較

由表2可知，研究組患者和對(duì)照組患者治療前的血清D-二聚體水平，顯著高于健康對(duì)照組患者的血清D-二聚體水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而研究組患者與對(duì)照組患者治療前的血清D-二聚體水平相近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 研究組與對(duì)照組臨床療效比較

表2 健康對(duì)照組同研究組與對(duì)照組患者治療前血清D-二聚體水平比較

2.3 研究組與對(duì)照組治療后不同時(shí)期D-二聚體水平比較

依據(jù)表3可知，研究組患者在治療后7天的血清D-二聚體水平與對(duì)照組患者相比，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。而對(duì)治療后1個(gè)月，2個(gè)月，和4個(gè)月的血清D-二聚體水平比較，研究組患者均顯著低于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表3 研究組與對(duì)照組治療后不同時(shí)期血清D-二聚體水平比較

2.4 研究組與對(duì)照組患者生存質(zhì)量評(píng)分情況比較

由表4可知，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，研究組患者SF-36PCS評(píng)分和SF-36 MCS評(píng)分得分均顯著高于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0．05。

表4 研究組與對(duì)照患者生存質(zhì)量評(píng)分情況比較

3 討論

APE是一種臨床上十分常見的較為嚴(yán)重的心血管疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年死于APE的患者大約有10萬(wàn)至20萬(wàn)。嚴(yán)重威脅者人們的生命健康[6]。APE的臨床表現(xiàn)不夠典型，其與冠心病、心絞痛、支氣管炎、胸膜炎等極為相似，所以，臨床誤診率和漏診率極高。引起肺栓塞的原因有很多種，主要包括血栓栓塞、非血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等，其中以血栓栓塞最為常見，占據(jù)肺栓塞的絕大部分[7]。因此，臨床上對(duì)于APE的治療方法中也是相應(yīng)的較多的采取溶栓抗凝治療，效果顯著。

利伐沙班是一種口服的新型直接Ⅹa 因子抑制劑，能夠通過(guò)與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵因子Ⅹa進(jìn)行結(jié)合，從而對(duì)其產(chǎn)生一定的抑制作用，進(jìn)而阻斷內(nèi)源性與外源性凝血途徑，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，有效防止血栓形成。該藥與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，具有以下顯著特點(diǎn)：用藥過(guò)程中不需要根據(jù)性別、年齡、BMI和肝腎功能狀態(tài)進(jìn)行劑量調(diào)整；無(wú)須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及INR；副作用小及出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低；生物利用度高、耐受性好，因不良事件而停藥的比率很低。因此，更易于被患者所接受。其主要用于預(yù)防骨骼手術(shù)后的DVT[3,4]。目前，鮮有研究將其用于APE的臨床治療中。但僅有的研究中，均獲得了滿意的臨床效果。

血清D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在凝血酶與凝血因子Ⅻ共同作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小片段。作為特異性的纖溶過(guò)程終產(chǎn)物，當(dāng)血清D-二聚體濃度顯著增高時(shí)，則預(yù)示有大量血栓形成并出現(xiàn)明顯降解現(xiàn)象,能夠準(zhǔn)確反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)情況[8]。因此，D-二聚體可作為APE患者前期診斷標(biāo)志、短期預(yù)后預(yù)測(cè)因子和臨床療效及預(yù)后判斷的可靠標(biāo)志，對(duì)于降低APE的臨床漏診率和誤診率，具有非常積極的作用。已有研究證實(shí)，D-二聚體對(duì)APE患者的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到100%[9,10]。

本研究中治療后，得到結(jié)果：隨著治療時(shí)間的推移，與對(duì)照組APE患者相比，研究組APE患者的血清D-二聚體水平顯著下降，直至接近健康人群平均水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組患者相比，研究組患者治療后生存質(zhì)量情況改善更為顯著，且二者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

綜上所述,選擇利伐沙班治療APE患者對(duì)于改善其血清D-二聚體水平及生存質(zhì)量效果顯著。

[1]Konstantinides SV,Barco S,Lankeit M,et al.Management ofPulmonary Embolism:An Update[J].J Am Coll Cardiol.，2016，67(8)：976.

[2]米玉紅,梁 穎,陸艷輝,等.中危急性肺栓塞患者溶栓治療的安全性及有效性.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(02):52.

[3]湯麗萍趙衛(wèi)國(guó).利伐沙班治療急性肺栓塞療效分析[J].臨床肺科雜志，2014，19(10)：1780.

[4]劉春萍,張麗華,李俊峽,等.急性肺栓塞患者生活質(zhì)量及其影響因素調(diào)查[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,04(3):228.

[5]孫云波,王 磊,神興勤,等.D-二聚體異?；颊呷斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)后利伐沙班藥物抗凝的安全性和有效性分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014，8：28.

[6]龐家蓮，蒙光義．利伐沙班臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展[J]．內(nèi)科，2012，7(4)：389．

[7]昝家寧，孫葉海.腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞發(fā)病中的意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(5)：900.

[8]魏國(guó)慶.血漿 D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原檢測(cè)在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(19):4167.

[9]梁小裕,沈艷萍,侯躍輝,等.急性肺栓塞患者血清D-二聚體、超敏C-反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白I水平變化及臨床意義[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2016，(1):66.

[10]Crawford F,Andras A,Welch K,et al．D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism[J]．Cochrane Database Syst Rev，2016，(8):CD010864.