胡美瑜

[摘要] 目的 探討早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PIVH）的影響因素。 方法 采用按胎齡構(gòu)成比成組匹配的病例對照研究方法，回顧性分析2016年5月～2018年4月我院收治的早產(chǎn)兒的病例資料。經(jīng)多因素Logistic回歸分析早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的影響因素。 結(jié)果 研究期間共收住1087例早產(chǎn)兒，符合診斷PIVH早產(chǎn)兒77例，按照病例組的胎齡構(gòu)成比分層隨機(jī)抽取無PIVH早產(chǎn)兒79例為對照組。兩組間胎齡、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），分別為胎齡（32.98±2.21）周 vs （33.08±2.36）周，出生體質(zhì)量（1898±468）g vs （1946±544）g。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，順娩（OR=2.636，95%CI：1.251～5.555）、Apgar 5 min≤7分（OR=6.042，95%CI：1.105～33.033）、高頻機(jī)械通氣（OR=8.917，95%CI：1.018～78.069）是早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的危險因素。產(chǎn)前足量地塞米松有減少PIVH的發(fā)生趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異;兩組間的1 min Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論 在控制胎齡、出生體質(zhì)量兩種重要影響因素后，研究發(fā)現(xiàn)順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機(jī)械通氣是早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的危險因素;Apgar 1 min的低評分并不是危險因素。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒;腦室周圍-腦室內(nèi)出血;影響因素;Apgar評分;順娩;高頻通氣;成組匹配

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0056-04

腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）是早產(chǎn)兒最常見的顱內(nèi)出血，發(fā)生率占80%以上。早產(chǎn)兒PIVH與胎齡密切相關(guān)，胎齡愈小發(fā)病率愈高。近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，救治早產(chǎn)兒的孕周和出生體重呈降低趨勢，因此早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的發(fā)生率并無降低。已有大量研究表明[1-3]，無論是嚴(yán)重的3～4級PIVH，還是輕度的1～2級PIVH，均有可能留有后遺癥，影響生存質(zhì)量。因此識別并避免危險因素極其重要。本研究回顧性分析早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生率及影響因素，為減少早產(chǎn)兒腦損害、改善生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2016年5月～2018年4月我科收住的早產(chǎn)兒為研究對象。對所有胎齡<37周的早產(chǎn)兒在生后1～3 d、7～10 d內(nèi)常規(guī)進(jìn)行兩次床邊頭顱B超檢查（均由接受過學(xué)習(xí)班培訓(xùn)的有資質(zhì)的超聲醫(yī)生操作，B超探頭頻率選擇5～7.5 MHz）。對B超檢查有異常或合并有其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X缺氧缺血損傷者，在病情許可時酌情進(jìn)行頭顱CT/MR影像學(xué)檢查。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①出生胎齡<37周;②生后6 h內(nèi)入院，住院時間>3 d;③住院期間有完成經(jīng)顱腦B超和/或CT、MRI檢查明確有無顱內(nèi)出血且臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)畸形、遺傳代謝性疾病、染色體異常;②宮內(nèi)TORCH感染。

1.2 方法

1.2.1 采用病例對照研究的方法進(jìn)行回顧性分析? 病例組選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的所有病例，對照組選擇采用成組匹配的方法，根據(jù)病例組不同胎齡組段（28周以下、28周～、30周～、32周～、34周～36+6周）的分布頻數(shù)進(jìn)行對照組的分層隨機(jī)抽樣。

1.2.2 資料收集? 根據(jù)通過病案查詢系統(tǒng)調(diào)取研究對象的電子病歷，分別收集產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)對自變量進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析中P<0.05的變量引入Logistic回歸模型，計算出優(yōu)勢比（odds ratios，OR）值及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

2016年5月～2018年4月我院收住的早產(chǎn)兒1087例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的842例，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)排除36例，共有806例研究對象。確診顱內(nèi)出血117例，發(fā)病率14.52%，其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血者為病例組77例，發(fā)病率9.55%。病例組胎齡（32.98±2.21）周（27+3～36+3周），出生體重（1898±468）g（1000～3150 g）;無顱內(nèi)出血者對照組79例，胎齡（33.08±2.36）周（27+6～36+6周），出生體重（1946±544）g（700～3000 g）。病例組和對照組胎齡構(gòu)成比見表1。兩組基線特征比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.2單因素分析

病例組順娩、Apgar 5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L、呼吸機(jī)支持高于對照組，產(chǎn)前地塞米松足量比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、4。

2.3多因素Logistic 回歸分析

單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的Apgar5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L這3種變量具有共線性，其均表示新生兒窒息程度的指標(biāo)，故不能同時引入同一多因素分析模型。根據(jù)臨床知識留取Apgar 5 min≤7分作為影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。

將順娩、Apgar 5 min≤7分、產(chǎn)前足量地塞米松、呼吸機(jī)支持（無創(chuàng)、常頻、高頻）等變量引入多因素Logistic模型，分析得出順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機(jī)械通氣與PIVH有關(guān)（P<0.05）。見表5。

3討論

本院早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)病率14.52%，其中PIVH發(fā)病率9.55%，與中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組2009年的早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血患病率的多中心調(diào)查的9.3%相仿[4]。既往的研究[5]表明，早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血與胎齡密切相關(guān)。本研究以胎齡組段為匹配條件，進(jìn)行成組匹配，兩組之間的胎齡、出生體質(zhì)量無差異，很好的均衡了胎齡、出生體質(zhì)量，更好地研究PIVH發(fā)生的相關(guān)因素。

1 min Apgar的低評分在統(tǒng)計分析中均未能體現(xiàn)出對PIVH的影響，而5 min Apgar≤7分則是一個高風(fēng)險的因素（OR=6.042）。這提示即時復(fù)蘇、減少缺氧時間對減少早產(chǎn)兒腦出血極為重要。隨著新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的推廣，極大地降低早產(chǎn)兒的死亡及殘障率。

本研究提示順娩是PIVH的危險因素（OR=2.636）。關(guān)于生產(chǎn)方式與PIVH的關(guān)系，爭議較大。Alfirevic Z等[6]認(rèn)為剖宮娩和順娩兩種生產(chǎn)方式與早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血無關(guān)。而Humberg A等[7]研究認(rèn)為，剖宮分娩是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的保護(hù)因素。一項(xiàng)4386例大樣本的回顧性研究[8]表明，產(chǎn)前地塞米松使用足量的前提下剖宮產(chǎn)分娩能夠提高極低出生體重兒的存活率及降低嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生率。因?yàn)樯a(chǎn)方式的隨機(jī)試驗(yàn)基本無法實(shí)施，故我們無法得到更直接的臨床證據(jù)。

大量的研究表明，產(chǎn)前足量使用地塞米松是腦室周圍-腦室內(nèi)出血的保護(hù)因素[9，10]。產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素是目前僅有的一種能夠預(yù)防PIVH的藥物，其不僅通過預(yù)防34周以下早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征來減少腦出血的發(fā)生，還能促進(jìn)室管膜下生發(fā)基質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞成熟，因而其自身對早產(chǎn)兒PIVH也有直接預(yù)防作用。本研究在單因素分析時，兩組的地塞米松足量使用有統(tǒng)計學(xué)差異，病例組低于對照組，但在多因素分析中兩組無差異?？赡茉?yàn)槠蕦m娩較順娩的患兒具有更高的地塞米松足量使用率（剖宮娩38/46比順娩30/66，P<0.01），當(dāng)各變量同時引入Logistic模型進(jìn)行多因素分析時，產(chǎn)前地塞米松的保護(hù)效益被剖宮娩掩蓋了。

機(jī)械通氣是PIVH的獨(dú)立危險因素[11]，機(jī)械通氣較高的平均氣道壓力可能會降低腦血流量，與出血相關(guān)。但多數(shù)研究認(rèn)為不同的通氣模式對腦出血的發(fā)生無明顯差異，高頻機(jī)械通氣較常頻通氣并不引起腦室內(nèi)出血[12]。2015年的一項(xiàng)Meta分析[13]發(fā)現(xiàn)對于呼吸窘迫的早產(chǎn)兒使用高頻通氣死亡率較使用SIMV+PSV模式降低，而腦室內(nèi)出血發(fā)生率無增加。而本研究發(fā)現(xiàn)高頻震蕩通氣是危險因素（OR=8.917）。除考慮可能與我科多采用高頻模式為補(bǔ)救性通氣，患兒通常具有更嚴(yán)重的原發(fā)疾病有關(guān)外，仍需考慮高頻機(jī)械通氣可能增加PIVH，更有利的證據(jù)需進(jìn)一步研究證實(shí)。

另外，有研究[14]提示院際轉(zhuǎn)運(yùn)、母親感染、胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等也是PIVH的危險因素。本研究納入的產(chǎn)前因素沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮這些因素對結(jié)局影響較小，或者發(fā)生率低，本研究樣本含量仍不足以證實(shí)這些因素的貢獻(xiàn)。

綜上所述，在校正胎齡、出生體重兩種重要影響因素后，研究發(fā)現(xiàn)順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機(jī)械通氣是早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的危險因素。早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血是多因素綜合作用的結(jié)果，研究已證實(shí)[15]臨床醫(yī)生采取綜合措施盡可能避免危險因素，能夠減少腦室周圍-腦室內(nèi)出血的發(fā)生，這將進(jìn)一步提高NICU水準(zhǔn)以及給予早產(chǎn)兒更好的救治。

[參考文獻(xiàn)]

[1] O'Shea TM，Allred EN，Kuban KC，et al. Intraventricular hemorrhage and developmental outcomes at 24 months of age in extremely preterm infants[J]. J Child Neurol，2012， 27（1）：22-29.

[2] Brouwer A，Groenendaal F，van Haastert IL， et al.? Neurodevelopmental outcome of preterm infants with severe intraventricular hemorrhage and therapy for post-hemorrhagic ventricular dilatation[J]. J Pediatr，2008，152（5）：648-654.

[3] Pfahl S，Hoehn T，Lohmeier K，et al. Long-term neurodevelopmental outcome following low grade intraventricular hemorrhage in premature infants[J]. Early Hum Dev，2018， 117：62-67.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組，早產(chǎn)兒腦損傷研究多中心協(xié)作組. 中國早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血患病率的多中心調(diào)查3768例報告[J]. 中華兒科雜志，2009，47（1）：5-11.

[5] 胡顰，劉燕斐，傅義康， 等. 早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的高危因素[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（8）：567-570.

[6] Alfirevic Z，Milan SJ，Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，（9）：CD000078.

[7] Humberg A，Hrtel C，Paul P，et al. Delivery mode and intraventricular hemorrhage risk in very-low-birth-weight infants：Observational data of the German Neonatal Network[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，212：144-149.

[8] Hübner ME，Ramirez R，Burgos J， et al. Mode of delivery and antenatal steroids and their association with survival and severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants[J]. J Perinatol，2016，36（10）：832-836.

[9] Szpecht D，Szymankiewicz M，Nowak I，et al. Intraventricular hemorrhage in neonates born before 32 weeks of gestation-retrospective analysis of risk factors[J]. Childs Nerv Syst，2016，32（8）：1399-1404.

[10] Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth[J].Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：CD000065.

[11] Aly H，Hammad TA， Essers J， et al. Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants？[J]. Brain Dev，2012，34（3）：201-205.

[12] Clark RH， Dykes FD， Bachman TE， et al. Intraventricular hemorrhage and high-frequency ventilation： A meta-analysis of prospective clinical trials[J]. Pediatrics，1996，98（6 Pt 1）：1058-1061.

[13] Wang C， Guo L， Chi C， et al. Mechanical ventilation modes for respiratory distress syndrome in infants：A systematic review and network meta-analysis[J]. Crit Care，2015，19：108.

[14] Chevallier M，Debillon T，Pierrat V，et al. Leading causes of preterm delivery as risk factors for intraventricular hemorrhage in very preterm infants：Results of the EPIPAGE 2 cohort study[J]. Am J Obstet Gynecol，2017，216（5）：518.e1-518.e12.

[15] Schmid MB，Reister F，Mayer B，et al. Prospective risk factor monitoring reduces intracranial hemorrhage rates in preterm infants[J]. Dtsch Arztebl Int，2013，110（29-30）：489-496.

（收稿日期：2018-08-23）