劉愛玲 李曉青 伍東升 錢家鳴

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科(100730)

病例：患者女，71歲，因“黑便2年，加重7個月”于2017年3月21日收治入院。兩年前無明顯誘因下排成形黑便，50～100 mL/d，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心等，血紅蛋白(Hb)80～100 g/L(接受血液透析以來Hb 100～110 g/L)。7個月前癥狀加重，排成形柏油便150～200 mL/d，伴乏力、頭暈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。Hb 60 g/L，胃鏡檢查示糜爛性胃炎；結(jié)腸鏡檢查進鏡約25 cm，見直腸一直徑為1.2 cm的息肉，后因患者疼痛難忍，未能繼續(xù)配合檢查；膠囊內(nèi)鏡檢查未見明顯異常。予患者每2周輸注2 U紅細胞，Hb維持在60～80 g/L，同時予抑酸、保護胃黏膜治療，患者乏力、頭暈癥狀減輕，但仍排黑便。遂就診于我院，考慮患者不能耐受結(jié)腸鏡檢查，行結(jié)腸CT示降結(jié)腸管壁略增厚，余未見異常。為進一步診治收入院。整個病程中，患者精神、睡眠可，食欲減退，尿量約100 mL/d，體重下降約3 kg。既往慢性腎小球腎炎7年，慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)5年，保留左前臂動靜脈瘺，規(guī)律每周2次血液透析，2年前出現(xiàn)黑便后未再用肝素抗凝。入院查體：體溫36 ℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓135/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；貧血貌，心肺查體未見明顯異常；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5～6次/min，雙下肢輕度可凹性水腫。直腸指診未見異常。

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 5.46×109/L，Hb 59 g/L，MCV 102.8 fl，MCH 32.6 pg，PLT 153×109/L。糞常規(guī)示外觀黑褐色軟便，WBC 0～1/HPF，RBC 10～15/HPF，隱血試驗(+)。生化指標(biāo)：K+4.0 mmol/L，肌酐586 μmol/L，尿素25.26 mmol/L，白蛋白30 g/L，ALT 20 U/L。凝血指標(biāo)：凝血酶原時間12.5 s，活化部分凝血激酶時間27.7 s，F(xiàn)bg 3.15 g/L，D-Dimer 1.34 mg/L FEU。鐵四項：Fe2+57.7 μg/dL，總鐵結(jié)合力(TIBC)298 μg/dL，鐵蛋白248 ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度16.7%。葉酸+維生素B12(-)。腫瘤指標(biāo)：AFP、Ca19-9、CEA均無明顯異常。胃鏡檢查示胃竇可見紅色條狀血管擴張，病變由胃竇延續(xù)至幽門口，呈輻射狀，外觀似西瓜皮條紋(圖1)。十二指腸球腔、球后以及降段黏膜可見多發(fā)點狀糜爛充血灶，接觸易出血。膠囊內(nèi)鏡示小腸毛細血管擴張(圖2)。遂診斷為胃竇血管擴張癥(gastric antral vascular ectasia, GAVE)，十二指腸毛細血管擴張。予患者質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)、促紅細胞生成素、補鐵等治療，住院期間行2次氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)治療?；颊呷悦咳张?～3次黑便，總量約150 mL/d，仍需輸血支持，Hb維持在70～80 g/L。因病變范圍廣泛，難以手術(shù)切除?；颊咦詣映鲈?。

圖1胃鏡示胃竇紅色條狀血管擴張，病變由胃竇延續(xù)至幽門口，呈輻射狀，外觀似西瓜皮條紋

圖2 膠囊內(nèi)鏡示十二指腸、小腸毛細血管擴張

討論：GAVE是一種少見病，由Rider在1953年首次報道，約占非食管靜脈曲張消化道出血病因的4%[1]。GAVE常見于老年女性，臨床表現(xiàn)為嚴重的、不明原因的上消化道出血。GAVE常合并慢性病，如肝硬化、自身免疫性疾病、CRF等。目前CRF合并GAVE的病例報道較少見。

GAVE的發(fā)病機制尚不明確，可能與機械應(yīng)力、血管活性因子(如胃泌素、前列腺素、5-羥色胺、血管活性腸肽等)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者易合并GAVE[2]，其可能的機制為：CRF患者胃排空減弱、胃竇機械應(yīng)力增高；腎臟排泄功能受損，血管活性物質(zhì)代謝能力降低；CRF誘導(dǎo)的血小板功能障礙等[3]。

GAVE的診斷主要依靠典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)。內(nèi)鏡下分為條狀和點狀兩種類型：條狀GAVE胃鏡下表現(xiàn)為紅色條狀血管擴張，沿胃長軸自幽門向胃竇部呈輻射狀排列，外觀類似西瓜皮條紋，故稱西瓜胃；點狀GAVE胃鏡下表現(xiàn)為胃竇彌漫分布的紅色斑點，呈彌散蜂巢樣改變，故稱蜂窩胃。病理表現(xiàn)為胃竇黏膜增生肥大、毛細血管擴張伴血栓形成、固有層纖維肌性增生。GAVE通常位于胃腔，少數(shù)位于胃腸道其他部位，包括賁門、十二指腸、空腸、回腸等[4]。Gubatan等[5]報道了1例病變位于胃竇和十二指腸的GAVE患者，經(jīng)APC治療后緩解，推測其發(fā)病機制可能與胃黏膜異位相關(guān)。本例患者為老年女性，病程較長，臨床表現(xiàn)為黑便，伴乏力、頭暈，檢查示缺鐵性貧血，胃鏡提示胃竇、十二指腸毛細血管擴張，因糞常規(guī)可見紅細胞，不除外下消化道出血，建議行結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡。因既往患者不能耐受結(jié)腸鏡，故行膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小腸毛細血管擴張，病變范圍廣泛。

GAVE易誤診為糜爛性胃炎、出血性胃炎、門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)、遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)等。糜爛性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜單個或多個糜爛灶，出血量較少；出血性胃炎多急性起病，有大量飲酒或應(yīng)激等誘因。PHG多見于門靜脈高壓患者中，主要發(fā)生于胃底和胃體，胃鏡下表現(xiàn)為馬賽克樣改變、紅點樣損傷、櫻桃紅斑等。HHT為顯性遺傳性疾病，無地域、性別差異，病理變化為病變處血管成結(jié)節(jié)樣或瘤樣擴張，可發(fā)生在任何部位的毛細血管。本例患者老年起病，病程較長，未合并肝硬化等導(dǎo)致門靜脈高壓的疾病，且內(nèi)鏡下表現(xiàn)不符合PHG、糜爛性胃炎，故不考慮上述疾病。本例患者曾被誤診為糜爛性胃炎，未得到盡早診治。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉GAVE內(nèi)鏡下表現(xiàn)，對其提高警惕。

GAVE治療方案包括藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)治療。治療首選為APC，其可封閉擴張的毛細血管[6]。但Garg等[7]發(fā)現(xiàn)APC的治療有效率低(40%)，復(fù)發(fā)率高(25%)。其他內(nèi)鏡下治療包括熱凝固、冷凍和套扎治療。治療藥物包括H2受體阻滯劑、PPI和硫糖鋁，但治療效果差；個案和小樣本臨床研究指出，雌激素、糖皮質(zhì)激素、氨甲環(huán)酸、賽庚啶、環(huán)磷酰胺、奧曲肽、沙利度胺等對GAVE有治療效果。但雌激素、糖皮質(zhì)激素、氨甲環(huán)酸、賽庚啶的不良反應(yīng)較多，并不推薦作為常規(guī)治療[6]。Swanson等[8]一項系統(tǒng)性分析納入了63項研究，結(jié)果顯示對于血管發(fā)育不良，沙利度胺可減少出血，而雌激素?zé)o治療效果；對于GAVE，尚缺乏藥物的比較研究。難治性GAVE患者可行手術(shù)切除胃竇[9]。多數(shù)GAVE患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后好轉(zhuǎn)。據(jù)報道[10]，1例合并CRF的GAVE女性患者給予反復(fù)內(nèi)鏡下治療，2年后死于失血性休克。本例患者經(jīng)PPI等藥物、APC治療后無效，但因病變范圍廣，無法行手術(shù)切除，預(yù)后較差。

目前對于CRF合并GAVE的患者適合哪種透析方式，仍有爭議。Iguchi等[11]的研究中，3例CRF合并GAVE患者均表現(xiàn)為便血和難以糾正的貧血，且對APC治療無效，經(jīng)血液透析治療后，未再便血。考慮原因為血液透析減輕了胃竇的機械應(yīng)力，從而起治療GAVE的作用。Yorioka等[12]發(fā)現(xiàn)，1例CRF合并GAVE患者改變透析方式(從血液透析改為腹膜透析)后，便血減少，推測機制可能為腹膜透析可維持血壓穩(wěn)定，從而改善胃竇缺血，減少胃泌素等分泌，減輕GAVE。但Stefanidis等[10]報道2例CRF合并GAVE患者，從血液透析改為腹膜透析后，便血并未減輕。

總之，本例CRF合并GAVE的患者臨床表現(xiàn)為便血、貧血，曾誤診為糜爛性胃炎。明確診斷后，予藥物和APC治療，但效果并不理想。通過本例患者的診治過程和文獻復(fù)習(xí)，建議臨床醫(yī)師診治GAVE時注意以下幾點：①對于CRF患者出現(xiàn)反復(fù)上消化道出血和難治性缺鐵性貧血時，需考慮GAVE的可能；②GAVE病變并不僅僅局限于胃竇，有可能累及消化道其他部位，如十二指腸、小腸等，除胃鏡外，尚需行膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查。③治療上首選內(nèi)鏡下治療，如藥物和內(nèi)鏡下治療效果均不理想時，手術(shù)治療是一種選擇。目前CRF合并GAVE的病例報道較少，還需進一步探究其發(fā)病機制，尋找有效的治療方法。

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