段 明 李 毅 郭 振 張騰輝 朱維銘

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院普通外科研究所(210002)

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是消化道慢性非特異性炎癥性疾病，并發(fā)癥主要為腸道狹窄和內外瘺。急性消化道大出血作為CD較為罕見的并發(fā)癥，患者病死率較高[1-3]，其主要原因可能為：①起病急，出血量往往較大，且出血部位診斷困難；②血管栓塞止血可能造成出血腸管的缺血性病變；③出血復發(fā)率高[4]。目前針對CD且并發(fā)急性消化道大出血的研究不多見，且樣本量較少，缺乏強有力的預防出血復發(fā)的證據(jù)[5]。本研究通過回顧性分析確診為CD并發(fā)急性消化道大出血患者的臨床資料，旨在總結其臨床特征，為其治療提供一定的理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年1月—2017年4月金陵醫(yī)院普通外科收治的CD合并急性消化道大出血患者。CD診斷依據(jù)2012年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的《炎癥性腸病診斷與治療共識意見》[6]；急性消化道大出血定義為腸道出血且24 h內需輸注紅細胞懸液≥2U才能維持生命體征[7]。出血復發(fā)定義為患者因消化道出血再次住院治療。

二、研究方法

所有CD并發(fā)急性消化道大出血患者入院后予以生長抑素、激素、止血藥、腸外營養(yǎng)、輸血輸液等對癥支持治療；情況穩(wěn)定后視情況安排內鏡檢查，并盡可能行內鏡下止血治療；若采取積極保守治療后患者生命體征仍不能維持穩(wěn)定或持續(xù)存在消化道出血或影像學檢查確認存在嚴重病變腸管，則行手術治療。出血控制后，給予口服硫唑嘌呤或英夫利西單抗維持疾病緩解。搜集入選者的一般資料、出血部位、治療方法和再出血情況。根據(jù)患者門診和住院就診時病歷資料作為隨訪資料，比較不同治療方法的再出血率。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以M(P25，P75)表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法分析患者的生存情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

研究期間共3 518例患者確診為CD，其中并發(fā)急性消化道大出血35例(1.0%)，男17例，女18例；發(fā)病中位年齡為35(24,51)歲。蒙特利爾分型A1型2例(5.7%)，A2型21例(60.0%)，A3型12例(34.3%)；L1型15例(42.9%)(包括1例上消化道病變)，L2型3例(8.6%)，L3型17例(48.6%)；B1型13例(37.1%)，B2型16例(45.7%)，B3型6例(17.1%)。CD發(fā)病至急性消化道大出血的中位時間為4(1,10)年，住院期間輸注紅細胞懸液的中位數(shù)為8(4,14) U，血紅蛋白最低值的中位數(shù)為7.4(4.3,9.8) g/dL，伴有既往腸切除術史20例，以大出血為首發(fā)表現(xiàn)9例。

二、CD并發(fā)急性消化道大出血的定位診斷和治療

35例CD患者共并發(fā)44次急性消化道大出血，其中7例出現(xiàn)2次大出血，1例出現(xiàn)3次大出血。無既往腸切除術史的24例次患者中，出血部位依次為小腸7例次、回盲部4例次、結腸4例次、部位不明9例次。既往存在腸切除術史的20例次患者中，出血好發(fā)部位依次為吻合口7例次、小腸3例次、回盲部1例次、上消化道1例次、部位不明8例次。

44例次CD并發(fā)急性消化道大出血患者中，接受內鏡檢查23例次，明確出血部位18例次(78.3%)，出血部位不明5例次(21.7%)，其中4例次經藥物治療好轉后出院，1例次經剖腹探查術好轉，但未明確出血部位。未行內鏡檢查的21例次患者給予影像學檢查(腹部增強CT和DSA)，均未明確出血點，其中14例次患者因內科積極保守治療不能緩解而接受手術治療，8例次明確出血部位，6例次仍無法明確出血部位。

44例次CD并發(fā)急性消化道大出血患者經藥物治療好轉19例次，內鏡下止血成功3例次，22例次經手術治療(小腸部分切除術、回盲部切除術、吻合口切除術各6例次，結腸大部切除術3例次，腹腔填塞止血術1例次)好轉，總體病死率為0。

三、再出血影響因素分析

44例次患者中共38例次完成隨訪，隨訪時間為0.3～66個月，13例次發(fā)生再出血，發(fā)生率為34.2%。一年內發(fā)生再出血11例次(28.9%)，平均再出血時間為(14.8±2.7)個月，中位再出血時間為9個月，總體生存曲線見圖1。

1. 手術患者與非手術患者再出血率比較：38例次完成隨訪的CD并發(fā)急性消化道大出血患者中，手術治療18例次，隨訪期間發(fā)生再出血6例次(33.3%)，其中4例次(22.2%)于一年內復發(fā)；非手術治療患者20例次(藥物治療17例次，內鏡治療3例次)，隨訪期間再出血7例次(35.0%)，且均為一年內復發(fā)。接受手術治療者的再出血率和一年再出血率略低于非手術治療者，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 38例次CD并發(fā)急性消化道大出血患者的生存曲線

2. 急診手術與擇期手術患者再出血率比較：18例次行手術治療的CD并發(fā)急性消化道大出血患者中，行急診手術8例次，隨訪期間發(fā)生再出血3例次(37.5%)，且均為一年內復發(fā)；擇期手術10例次，隨訪期間再出血3例次(30.0%)，其中1例次在一年內復發(fā)。接受急診手術者的再出血率和一年再出血率略高于接受擇期手術者，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3. 明確出血部位與不明出血部位者的再出血率比較：18例次行手術治療的CD并發(fā)急性消化道大出血患者中，12例次明確出血部位并行手術切除，隨訪期間發(fā)生再出血2例次(16.7%)，一年內復發(fā)1例次；不明出血部位行腸切除術者6例次，隨訪期間再出血4例次(66.7%)，一年內復發(fā)3例次。明確出血部位行手術切除者的再出血率明顯低于不明出血部位行腸切除術者(P<0.05)，而兩組一年再出血率無明顯差異(P=0.083)。

討 論

急性消化道大出血是CD較為罕見的并發(fā)癥之一，其起病急，病死率高，國內外文獻報道的發(fā)病率為1.4%～7%，并呈逐漸增加的趨勢[1-4,8]。本研究中，CD并發(fā)急性消化道大出血的發(fā)病率較低(1.0%)，患者年齡較年輕，疾病分型以穿透型和非狹窄非穿透型為主，出血部位診斷率并不高(約61.4%)，出血部位以小腸和吻合口居多。國內外文獻報道的出血部位診斷率不一，為9.5%～100%，主要原因可能為不同研究所采用的診斷方法不完全相同，診斷方法越豐富，出血部位檢出率越高[1-4,7,9]。不同于西方國家報道的出血部位以結腸為主[7,9]，本研究發(fā)現(xiàn)CD患者出血部位以小腸居多，與韓國Kim等[4]的研究結果相似。提示不同種族CD并發(fā)急性消化道大出血患者，其臨床特點可能并不完全一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在伴有腸切除術史的患者中，出血部位以吻合口居多，提示對于存在腸切除術史的CD患者并發(fā)急性消化道大出血時，需首先考慮是否為吻合口出血，這在文獻中鮮見報道。

急性消化道大出血的定位診斷對指導治療有重要作用，目前主要檢查方法分為侵入性和非侵入性兩類。前者主要為多層螺旋增強CT、核素掃描；后者主要為內鏡、DSA以及剖腹探查術。多層螺旋增強CT診斷的敏感性和特異性均較高，但其無治療作用[1,10]。核素掃描并不適用于急性消化道大出血的診斷。內鏡檢查在診斷的同時可兼具止血作用。DSA和手術的主要目的為治療。本研究中，CD并發(fā)急性消化道大出血患者行內鏡檢查23例次，18例次(78.3%)明確出血部位，與既往研究[7,9]結果相似。剖腹探查術在治療的同時兼具了定位診斷的作用。本研究14例次未行內鏡檢查而接受剖腹探查術的患者中，8例次明確了出血部位。1例患者在術中無法明確出血部位，且出血不止，故行術中結腸鏡檢查，最終發(fā)現(xiàn)距Treitz韌帶40～220 cm處的小腸潰瘍面活動性滲血，遂行該段腸管切除。但仍有不少患者未能明確出血部位。由此可見，綜合多種檢查手段可提高CD并發(fā)急性消化道大出血患者的出血部位檢出率，但仍有相當一部分患者未能明確出血點。

CD并發(fā)急性消化道大出血患者的再出血率較高。本研究納入的44例次患者中，隨訪期間再出血率為 34.2%，一年內再出血率為28.9%，與既往研究[1-3,7,9]結果相似。但鑒于CD并發(fā)急性消化道大出血的總體發(fā)病率較低，病例數(shù)較少，故缺乏強有力的針對出血復發(fā)風險因素的研究[11]。Papi等[12]對101例CD并發(fā)消化道大出血患者進行總結，37例接受手術治療的患者中，2例(5.7%)復發(fā)；64例接受保守治療，22例(38.5%)復發(fā)。由此可見外科介入治療可使再出血率明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，與接受非手術治療的患者相比，接受手術治療者的再出血率有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(33.3%對35.0%，P>0.05)。相比于既往文獻報道，本研究中接受手術治療者的再出血率較高，可能與相當一部分患者(33.3%)因出血部位不明而接受了腸切除術有關。手術明確切除出血部位者的再出血率為16.7%，而出血部位不明行腸切除術者的再出血率高達66.7%，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術切除出血部位可能為再出血的保護因素。提示降低CD并發(fā)急性消化道大出血患者再出血的關鍵在于明確出血部位，并切除出血腸管。此外，出血治愈后的藥物治療是預防再出血的必不可少因素。Kim等[4]的研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤是再出血的保護因素。生物制劑可促進黏膜愈合，目前被認為是預防出血復發(fā)的有效治療方法，但缺乏系統(tǒng)的研究[12]。

本研究主要的局限性在于：①未統(tǒng)計患者成功止血后長期用藥的情況，目前尚缺乏CD并發(fā)急性消化道大出血成功止血后預防出血復發(fā)的方法，主要是針對CD本身的藥物治療，如生物制劑或免疫抑制劑，故成功止血后的藥物治療種類和劑量必然影響再出血率；②本研究中33.3%的接受腸切除術者的出血部位仍不明確，即不確定是否切除了出血腸管，可能原因為手術時出血已停止，實在難以探查，故切除了相應的器質性病變腸管(考慮該部位出血可能性較大，但并無直接證據(jù))，因此可能并不一定切除了出血腸管，導致手術治療的再出血率較高；③CD是一種慢性終生性疾病，本研究最長隨訪時間為66個月，相對較短。

總之，CD并發(fā)急性消化道大出血患者較為罕見，出血部位分別以小腸(無腸切除術史)和吻合口(有腸切除術史)居多，但有時出血定位診斷非常困難，治療的關鍵在于手術切除出血腸管，可明顯降低再出血率，可能為再出血的保護因素。但本研究結論仍需行更大規(guī)模且隨訪時間更長的研究進一步證實。

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