楊珍明 沈 磊

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(430060)

賁門失弛緩癥(achalasia, AC)是一種由原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所致的動力障礙性疾病，以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES)松弛不良為特征，臨床上有吞咽困難、胸痛、反流等癥狀，病程較長者可伴有體質(zhì)量減輕甚至營養(yǎng)不良[1]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)為一種新興的內(nèi)鏡下治療AC的微創(chuàng)技術(shù)，自Inoue等[2]首次報道并成功治療17例AC患者以來，目前全球已超過5 000例AC患者施行了POEM，且近期效果令人滿意[3]。但POEM耗時較長，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。為縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究于2013年開始將Flush刀和SB刀應(yīng)用于POEM治療AC中，并與同期常規(guī)Dual刀進(jìn)行比較，旨在探討Flush刀和SB刀在POEM治療AC中的有效性和安全性。

對象與方法

一、臨床資料

選取2013年4月—2017年4月武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診為AC并接受Flush刀和SB刀行POEM的患者，同時選取同期行常規(guī)POEM的患者作為對照組(Dual刀)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)臨床癥狀、食管吞鋇造影和胃鏡檢查明確診斷為AC；年齡>18歲；同意住院接受POEM治療以及后續(xù)隨訪問卷調(diào)查；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：良惡性腫瘤、炎癥、硬皮病等引起的繼發(fā)性AC。所有患者POEM前后行Eckardt評分[5]和LES靜息壓測定。所有病例均由同一術(shù)者(已成功完成超過50例POEM)完成。

二、主要器械

Olympus主機CLV-260，Olympus GIF-Q260J電子胃鏡，Olympus D-206-02透明帽，Olympus NM-200U-0423注射針，Olympus KD650-Q Dual刀，F(xiàn)ujinon Optical DK2618JN15 Flush刀，Sumitomo Bakelite MD-47707 SB刀。

三、POEM過程

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前24 h禁食、禁水；行術(shù)前常規(guī)檢查排除其他器質(zhì)性疾病。

2. 操作步驟：患者取左側(cè)臥位，行心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、靜脈麻醉。①黏膜切開：在距齒狀線約 8 cm 處，用黏膜下注射針注射含有靛胭脂、1%腎上腺素和0.9% NaCl溶液的混合液，黏膜充分抬起后，于食管右側(cè)壁用內(nèi)鏡刀橫行切開黏膜層1.0～1.5 cm。②隧道建立：用內(nèi)鏡刀從開口處自上而下分離黏膜下層，邊注射邊分離，建立1條約占食管1/3環(huán)周并延續(xù)到賁門小彎約3 cm處的黏膜下隧道。③環(huán)肌切開：從隧道入口下3～4 cm處，用內(nèi)鏡刀切開食管環(huán)肌至胃食管連接處下約2 cm處。過程中，用刀緣勾住環(huán)肌，拉向食管腔一側(cè)，盡量保證縱肌的完整性。同時以內(nèi)鏡通過是否順暢來確保環(huán)肌切開充足完全。④封閉切口：沖洗肌切開創(chuàng)面，用止血夾“縱行”封閉創(chuàng)面。封閉過程中，首個止血夾應(yīng)“錨定”于橫行切口中點下緣的正常黏膜，其他鈦夾在此基礎(chǔ)上，從下到上逐步夾閉切口，直至完全閉合。⑤并發(fā)癥監(jiān)測：術(shù)后觀察縱隔積氣、氣胸等發(fā)生情況。手術(shù)時間記錄從開始黏膜注射直到最后關(guān)閉，同時記錄術(shù)中配件的更換次數(shù)以及止血次數(shù)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后24 h禁食、禁水，給予抑酸、抗感染和能量支持治療，同時囑患者密切注意有無胸痛、腹痛、發(fā)熱等情況。

四、評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括：①入組時基本情況，包括性別、年齡、病程、術(shù)前Eckardt評分、術(shù)前LES靜息壓以及既往干預(yù)治療措施。②手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)：是否成功完成手術(shù)、手術(shù)總時間、術(shù)中止血次數(shù)、術(shù)中更換內(nèi)鏡設(shè)備次數(shù)。③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪：術(shù)中出現(xiàn)如皮下氣腫、氣胸、出血、感染等，隨訪1個月后觀察術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)成功率(Eckardt評分≤3分)；采用Eckardt量表評估患者癥狀緩解情況，LES靜息壓測定以了解治療效果。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、入組基本情況比較

共111例AC患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中Flush刀組37例，SB刀組37例，Dual刀組37例，均順利完成POEM和后續(xù)隨訪。三組患者性別、年齡、病程、術(shù)前Eckardt評分、術(shù)前LES靜息壓以及既往干預(yù)治療措施的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、手術(shù)過程比較

三組平均手術(shù)時間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.67，P=0.000)，進(jìn)一步兩兩分析顯示Flush刀組和SB刀組的手術(shù)時間均明顯短于Dual刀組(P=0.000，P=0.000)。三組術(shù)中平均止血次數(shù)和更換設(shè)備次數(shù)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=168.19，P=0.000；F=163.00，P=0.000)，進(jìn)一步兩兩分析顯示Flush刀組和SB刀組術(shù)中平均止血次數(shù)和更換設(shè)備次數(shù)均明顯少于Dual刀組(P均=0.000)(表2)。

三、術(shù)后并發(fā)癥和療效比較

三組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。Dual刀組5例發(fā)生皮下氣腫，均在1周后自行吸收；2例術(shù)中出血(采用熱活檢鉗夾閉)。Flush刀組1例發(fā)生皮下氣腫，于5 d后自行吸收。SB刀組未出現(xiàn)明顯皮下氣腫、氣胸和出血等并發(fā)癥。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，進(jìn)一步兩兩分析顯示，SB刀組明顯低于Dual刀組(P=0.011)，而Flush刀組與Dual刀組無明顯差異(P=0.056)。三組手術(shù)成功率、治療后Eckardt評分、LES靜息壓相比均無明顯差異(P均>0.05)(表3)。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)時間比較表

討 論

POEM治療AC的臨床近期療效可達(dá)89%～100%[1]，且有望獲得長期緩解的效果[4]。但有文獻(xiàn)報道，皮下、縱隔氣腫、氣胸等氣體相關(guān)POEM并發(fā)癥的發(fā)生率為27.7%～100%[6-9]，黏膜穿孔率可高達(dá)20%[7]。同時，POEM操作耗時較長，平均61～160 min[10]。因此，為了縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥，各種內(nèi)鏡刀應(yīng)運而生，包括SB刀、Flush刀和海博刀(Hybrid knife)等。多項研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，將Flush刀和SB刀應(yīng)用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，能顯著簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。

Flush刀和SB刀自上市以來，首先應(yīng)用于ESD，其操作簡單，并可有效預(yù)防術(shù)中出血和穿孔[11-13]。Flush刀具有以下特點：①獨特的射水功能在POEM操作中能實現(xiàn)多種功能：沖洗刀頭，保證刀頭切割銳利；沖洗出血部位，準(zhǔn)確找到出血點進(jìn)行止血；沖洗黏膜表面黏液，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)中黏膜下補充性注水。②Flush 刀的刀尖是鈍的，且電流密度低，能有效防止出血和血液滲出。再加上其先端絕緣外套管，能防止刀頭過于深入組織，有效預(yù)防穿孔。③醫(yī)師可根據(jù)治療位置選擇刀頭長度(1.5/2/2.5/3 mm)，更安全，更易于滿足醫(yī)師的要求。相比Dual刀，SB刀具有以下優(yōu)點：①SB刀的切口呈剪刀式運動行進(jìn)，可將肌肉纖維拉向內(nèi)鏡，從而精確控制切口深度，避免因不必要的深切口而導(dǎo)致穿孔。②SB刀能360°旋轉(zhuǎn)[14]，在食管內(nèi)能前后左右地剝離，因此剝離速度較快；且SB刀可咬合，對硬的病變組織和剝離最后階段的下垂(無法受力)病變組織亦能很方便地進(jìn)行剝離。此外，SB刀的先端閉合部之間無空隙，再加上彎鉤內(nèi)電極的設(shè)計可防止粗血管在不完全燒灼狀態(tài)時就被切斷，減少了大出血風(fēng)險。③對手術(shù)過程中發(fā)生的少量出血，SB刀可直接進(jìn)行電凝止血，避免頻繁地更換裝置，縮短手術(shù)時間。

表1 三組患者基本情況比較

表3 三組患者并發(fā)癥和術(shù)后療效對比

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lush刀組和SB刀組平均手術(shù)時間較Dual刀組明顯縮短(P均=0.000)，可能的原因是在Flush刀和SB刀行POEM的操作過程中，術(shù)中更換內(nèi)鏡設(shè)備的次數(shù)和止血次數(shù)較Dual刀組明顯減少(P均=0.000)，表明POEM中采用Flush刀和SB刀能有效縮短手術(shù)時間。

皮下氣腫和出血是POEM術(shù)中和術(shù)后最為常見的并發(fā)癥[6-9]，由于術(shù)中隧道狹窄以及食管黏膜偏薄，容易損傷血管和導(dǎo)致穿孔，使氣體進(jìn)入皮下或胸腔而出現(xiàn)皮下氣腫或出血。本研究中，Dual刀組5例發(fā)生皮下氣腫和2例出血，F(xiàn)lush刀組1例皮下氣腫，而SB刀組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，SB刀組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于Dual刀組(P=0.011)。其原因可能為SB刀組的手術(shù)時間明顯短于Dual刀組，手術(shù)時間的延長增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然Flush刀組與Dual刀組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異(P=0.056)，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)明顯少于Dual刀組，這也說明在POEM中運用Flush刀能在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后隨訪1個月發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后Eckardt評分、LES靜息壓均較治療前顯著改善，且三組間無明顯差異(P>0.05)，表明Flush刀和SB刀在POEM中能取得與Dual刀相同的療效，發(fā)揮緩解梗阻癥狀、降低LES靜息壓的作用。值得注意的是，三組患者手術(shù)治療的成功率均超過90%，與其他文獻(xiàn)結(jié)果相似[8]。本研究共有5例患者治療失敗，術(shù)后胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)鏡身通過胃食管交界處時無抵抗，術(shù)后LES靜息壓為15～20 mm Hg，說明POEM失敗的原因可能與操作中細(xì)節(jié)處理不當(dāng)有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)lush刀和SB刀用于POEM操作可縮短手術(shù)時間，安全性較高。但本研究樣本量有限，且缺乏長期隨訪觀察的結(jié)果，未來應(yīng)擴大病例數(shù)并延長隨訪時間進(jìn)行進(jìn)一步更深入的研究。

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