張思寒 郭曉雄 魏晶晶 王承黨#

福建醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科1(350001) 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科2

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)分別是上、下消化道最常見的功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)。FD具有上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹、早飽等不適癥狀，IBS則以反復發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便頻率、糞便性狀改變?yōu)樘卣?，二者均缺乏引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病。目前，F(xiàn)GIDs的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，胃腸動力障礙、內(nèi)臟高敏感、腦-腸軸、黏膜免疫、低度炎癥、精神心理因素等均參與其中。近年FGIDs發(fā)病率逐年升高，但長期有效或治愈藥物少，給患者工作和生活帶來嚴重影響。

FGIDs的羅馬診斷標準是基于癥狀學的[1]，流行病學資料表明，F(xiàn)D與IBS癥狀重疊相當常見[2-4]。一般認為FD癥狀主要源于胃運動和感覺異常，較少關(guān)注十二指腸在其中的作用，然而有研究表明十二指腸結(jié)構(gòu)和功能改變在FD發(fā)病機制中亦可能扮演重要角色。十二指腸內(nèi)灌注脂肪后，95%的FD患者可出現(xiàn)胃感覺閾值(初次感覺、腹脹、腹部不適)超出正常范圍，而灌注前的相應患者比例為65%[5]。已有較多研究[6-10]證實FD患者(包括患兒)十二指腸嗜酸性粒細胞(eosinophil, EOS)數(shù)量增多，提示十二指腸EOS可能在FD發(fā)病機制中起一定作用。嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, CgA)是一種酸性蛋白分子，作為神經(jīng)肽類家族的一員，廣泛分布于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，腎上腺、腦垂體、胰腺、胃腸道內(nèi)分泌細胞均可分泌CgA，可作為胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細胞標記物，反映其變化情況。與單純FD或單純IBS患者相比，F(xiàn)D-IBS重疊患者胃腸道癥狀更嚴重，生活質(zhì)量亦更差[11-12]。目前尚無關(guān)于FD-IBS重疊患者十二指腸EOS和CgA陽性細胞數(shù)量變化的研究，本研究旨在對兩者在單純FD和FD-IBS重疊患者中的變化及其意義進行探討。

對象與方法

一、研究對象

納入2014年8月—2015年3月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科就診且符合羅馬Ⅲ標準的新診斷FD患者和FD重疊腹瀉型IBS(IBS-D)患者[1]，用于篩選評估的疼痛/不適頻率近3個月至少為每周2 d。排除標準：①心、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；②腫瘤；③孕婦、哺乳期女性；④過敏性疾?。虎萁?個月服用抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素等；⑥近1個月服用質(zhì)子泵抑制劑等胃部疾病藥物。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，研究對象均簽署知情同意書。

二、方法

1. 臨床癥狀評分：采用胃腸道癥狀分級量表(gastrointestinal symptom rating scale, GSRS)對FD、IBS-D的相應癥狀進行評分。

2. 標本采集和處理：研究對象接受胃鏡檢查，于十二指腸球部前壁取活檢組織1塊，立即以40 g/L甲醛固定，石蠟包埋、切片，用于EOS和CgA陽性細胞檢測；行13C、14C-尿素呼氣試驗或快速尿素酶試驗中的任意一項判定幽門螺桿菌(Hp)感染情況。

3. EOS計數(shù)：切片行HE染色，光學顯微鏡下觀察，隨機選取5個高倍鏡視野(×400)，計數(shù)EOS總數(shù)。

4. CgA陽性細胞計數(shù)：切片以二步法行CgA免疫組化染色，CgA兔多克隆抗體購自博士德生物工程有限公司，兔二步法檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，染色步驟參照試劑盒說明書。于光學顯微鏡下隨機選取3個高倍鏡視野(×400)，計數(shù)CgA陽性細胞數(shù)，取均值。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、般資料

共納入符合研究標準的患者40例，其中FD 28例，F(xiàn)D-IBS-D 12例。FD組男性10例，女性18例，年齡20～57歲，平均(41.00±9.75)歲；FD病程6個月～30年，中位病程5.0年；Hp陽性14例(50.0%)。FD-IBS-D組男性4例，女性8例，年齡31～58歲，平均(42.50±8.06)歲；FD病程6個月～20年，中位病程4.5年，IBS-D病程6個月～20年，中位病程5.0年；Hp陽性4例(33.3%)。兩組間性別構(gòu)成、年齡、Hp感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、十二指腸球部EOS數(shù)量

光學顯微鏡高倍視野下見EOS胞質(zhì)呈紫紅色，散在或成群分布于黏膜層和黏膜下層。FD-IBS-D組十二指腸球部EOS數(shù)量多于FD組，差異有統(tǒng)計學意義[(43.83±7.34)/5HPF對(22.90±8.93)/5HPF,P=0.008](圖1)。

三、十二指腸球部CgA陽性細胞數(shù)量

光學顯微鏡高倍視野下見CgA免疫陽性細胞胞質(zhì)呈棕褐色，分布于絨毛、隱窩和十二指腸腺。FD-IBS-D組十二指腸球部CgA免疫陽性細胞數(shù)量少于FD組，差異有統(tǒng)計學意義[(13.03±5.87)/HPF對(19.85±9.18)/HPF,P=0.023](圖2)。

四、十二指腸EOS、CgA陽性細胞數(shù)量與臨床癥狀的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析顯示，十二指腸EOS數(shù)量與腹痛/腹部不適(下消化道)、腹瀉、黏液便、排便不盡感癥狀呈顯著正相關(guān)，與腹痛(上消化道)、腹部不適、腹脹、餐后飽脹、噯氣、反酸、上腹燒灼感、早飽癥狀無明顯相關(guān)性；十二指腸CgA陽性細胞數(shù)量與上述上、下消化道癥狀均無明顯相關(guān)性(表1)。

討 論

FD是最常見的上消化道FGIDs，多項采用羅馬Ⅲ FGIDs診斷標準的大樣本調(diào)查顯示FD與IBS癥狀重疊在人群中十分常見[2-4]。與單純FD患者相比，此類患者胃敏感性更高，消化道癥狀更重，生活質(zhì)量更差[11-12]。EOS是胃腸道黏膜固有層的常規(guī)組成成分，在宿主免疫反應、抗寄生蟲和細菌感染以及維持上皮細胞穩(wěn)態(tài)和功能等方面發(fā)揮重要作用。胃腸道EOS易被激活，即使是在非感染狀態(tài)下，亦能對胃腸腔內(nèi)細菌迅速作出反應，以維持上皮細胞的完整性。過敏性哮喘患者臨床癥狀的好轉(zhuǎn)伴隨外周血EOS下降，臨床癥狀惡化則伴隨EOS升高[13]，動物模型研究發(fā)現(xiàn)口服抗原誘導的胃腸道EOS浸潤小鼠出現(xiàn)胃動力障礙[14]，表明EOS增多與臨床癥狀之間可能存在關(guān)聯(lián)。近年研究表明十二指腸可能是FD發(fā)病的關(guān)鍵部位，且分布有大量類型豐富的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，故本研究選擇十二指腸作為目標部位，檢測重疊與未重疊IBS癥狀FD患者的十二指腸球部EOS以及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞標記物CgA陽性細胞數(shù)量，結(jié)果顯示與單純FD患者相比，F(xiàn)D-IBS-D重疊患者EOS數(shù)量顯著增多，并與腹痛/腹部不適(下消化道)、腹瀉、黏液便、排便不盡感癥狀呈顯著正相關(guān)，CgA免疫陽性細胞數(shù)量則顯著減少，但與FD和IBS-D癥狀均無明顯相關(guān)性。

箭頭所示為EOS

A：FD-IBS-D組CgA免疫組化染色(×200)；B：FD組CgA免疫組化染色(×200)；C：兩組CgA免疫陽性細胞計數(shù)

表1 十二指腸EOS、CgA陽性細胞數(shù)量與臨床癥狀的相關(guān)性

FD-IBS-D重疊患者十二指腸球部EOS增多的機制可能涉及精神心理因素和十二指腸黏膜免疫激活兩個方面。研究[11,15]顯示IBS-FD重疊患者的焦慮和(或)抑郁評分顯著高于單純FD或單純IBS患者。精神心理因素是FGIDs發(fā)病的重要因素之一，精神應激可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)部位的神經(jīng)活動，同時將信號沿腦-腸軸下傳，從而改變胃腸道動力和感覺，激活腸黏膜免疫，破壞腸屏障功能。動物模型研究[16]證實應激可引發(fā)內(nèi)臟高敏感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主管高級神經(jīng)活動的核團與負責胃腸感覺、運動的核團之間存在豐富的突觸連接和環(huán)路聯(lián)系，控制胃腸道不同部位和不同功能的神經(jīng)中樞之間亦存在較大程度的重疊，因此精神心理因素可同時導致胃腸道多部位、多功能的改變。以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查顯示，存在焦慮情緒的個體更易出現(xiàn)FD與IBS重疊[17]。同時，不同F(xiàn)GIDs癥狀重疊亦可能加重精神心理異常。內(nèi)源性促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)由下丘腦產(chǎn)生，在焦慮、抑郁、心理壓力等刺激下，下丘腦釋放CRF，通過與其受體結(jié)合而發(fā)揮作用。 CRF受體廣泛分布于胃腸道黏膜和免疫細胞，胃腸道黏膜肥大細胞表面有CRF1、CRF2受體表達，其激活后可釋放一系列炎癥介質(zhì)，募集、激活EOS。此外，應激狀態(tài)下，腸道EOS亦可分泌CRF，進而激活肥大細胞[18]。肥大細胞、EOS激活后釋放炎癥介質(zhì)致腸黏膜低度炎癥；CRF可促進免疫反應向Th2型體液免疫偏倚，Th2型效應細胞釋放白細胞介素-4(IL-4)、IL-10、IL-13等細胞因子，進一步刺激肥大細胞、EOS增殖和激活，導致黏膜EOS浸潤。

FD和IBS均存在黏膜低度炎癥，十二指腸或結(jié)腸黏膜有大量淋巴細胞、肥大細胞和EOS浸潤、激活[6-10,19]，而肥大細胞和EOS是Th2型免疫反應中的重要效應細胞。肥大細胞通過分泌炎癥介質(zhì)誘導EOS募集至局部組織，EOS又可激活肥大細胞，二者間形成“肥大細胞-EOS軸”(mast cell-eosinophil axis)。肥大細胞活化脫顆?？舍尫蓬愐鹊鞍酌?、組胺、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素D2等，EOS脫顆?？舍尫胖饕獕A性蛋白、EOS陽離子蛋白、EOS過氧化物酶、神經(jīng)毒素等，這些因子可共同刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)、誘導平滑肌收縮，最終導致腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。有研究[7]發(fā)現(xiàn)十二指腸EOS數(shù)量增多與上腹痛、早飽、餐后飽脹癥狀顯著相關(guān)，但本研究相關(guān)性分析表明十二指腸EOS數(shù)量與下腹痛/腹部不適、腹瀉、黏液便、排便不盡感等下消化道癥狀顯著相關(guān)，與上消化道癥狀的相關(guān)性不明顯。鑒于目前相關(guān)研究資料尚少，且本研究樣本量偏小，十二指腸EOS數(shù)量與上、下消化道癥狀的關(guān)系仍需進一步研究探討。

胃腸激素在調(diào)節(jié)胃腸道動力方面扮演重要角色。 CgA是由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌的一種酸性蛋白，屬于高度保守的免疫球蛋白超家族成員，可作為神經(jīng)內(nèi)分泌分化標記物。胃腸道內(nèi)分泌細胞可分泌CgA，但其生物學功能尚未明確。研究[20]發(fā)現(xiàn)IBS患者十二指腸CgA陽性細胞密度顯著低于健康對照者，提示內(nèi)分泌細胞數(shù)量減少。因此該指標是一個良好的診斷IBS的組織學標記物，診斷敏感性和特異性均較理想[21-22]。IBS患者的結(jié)腸中亦可觀察到CgA陽性細胞密度降低[20]。接受飲食指導治療后的IBS患者結(jié)腸CgA陽性細胞密度顯著增高[23]，同時IBS癥狀明顯改善[24]，表明IBS癥狀發(fā)生與腸道內(nèi)分泌細胞減少之間存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示FD-IBS-D重疊患者十二指腸球部CgA免疫陽性細胞數(shù)量較單純FD患者顯著減少，提示內(nèi)分泌細胞數(shù)量減少。胃腸道內(nèi)至少分布有15種內(nèi)分泌細胞，其微絨毛可感受腸腔內(nèi)容物刺激，并釋放相應胃腸激素或遞質(zhì)進入黏膜固有層，由此啟動腸神經(jīng)系統(tǒng)連鎖反應，參與調(diào)節(jié)胃腸道運動、感覺、分泌、吸收功能以及局部免疫防御和食欲，IBS患者的胃腸道內(nèi)分泌細胞異常與其動力障礙、內(nèi)臟高敏感和分泌異常高度相關(guān)[21-22,25-26]。與健康對照者相比，IBS-D患者十二指腸促胰液素、膽囊收縮素(CCK)陽性細胞密度顯著降低[27]；所有亞型IBS患者的腸抑胃肽(GIP)、生長抑素陽性細胞密度均顯著降低[27]；FD-IBS重疊患者外周血血管活性腸肽(VIP)、生長抑素水平顯著降低[28]。促胰液素、CCK可促進胰腺分泌碳酸氫鹽和胰酶，而碳酸氫鹽可升高腸腔內(nèi)pH值。CCK分泌不足，腸腔內(nèi)pH<4.0時，胰脂肪酶發(fā)生不可逆性失活，導致脂質(zhì)消化不良，引起腹瀉等癥狀。然而本研究相關(guān)性分析并未顯示十二指腸球部CgA陽性細胞數(shù)量與上、下消化道癥狀之間存在相關(guān)性，可能與本研究樣本量較小，分析結(jié)果可能存在誤差有關(guān)。而且CgA陽性細胞數(shù)量減少僅能反映內(nèi)分泌細胞數(shù)量減少，并不能精確定性某種內(nèi)分泌細胞，故難以從機制上對此加以分析。

綜上所述，與單純FD患者相比，F(xiàn)D-IBS-D重疊患者十二指腸球部EOS數(shù)量明顯增多，CgA陽性細胞數(shù)量明顯減少，可能反映了兩者間臨床癥狀的差異。EOS在FGIDs的病理生理機制中扮演重要角色，可能成為FGIDs的生物學標記物。關(guān)于FD患者結(jié)腸黏膜EOS、CgA陽性細胞數(shù)量的變化，目前尚缺乏相關(guān)文獻資料，有待后續(xù)研究加以明確。此外，門診IBS患者以IBS-D居多，本研究因納入時間范圍內(nèi)符合標準的便秘型IBS(IBS-C)患者極少而未將IBS-C納入研究分析。EOS、CgA陽性細胞在IBS-C以及其他胃腸道疾病如慢性胃炎、炎癥性腸病、消化性潰瘍等中的變化情況及其意義，亦有待進一步研究探討。

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