宋立婷，李娜，凌丹，喬昭君，張艷，馬海霞，高登峰

外周靜脈穿刺是一種臨床常見(jiàn)的侵入性操作，主要用于采血、輸液、藥物治療等。困難外周靜脈指穿刺時(shí)看不到、摸不到靜脈或經(jīng)2～3次穿刺均失敗，可能會(huì)影響患者治療及時(shí)性、耗費(fèi)護(hù)理時(shí)間和材料、增加護(hù)理人員壓力，此外，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致患者痛苦、焦慮并增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。對(duì)于存在困難外周靜脈而難以建立外周靜脈通路患者，臨床常采用中心靜脈通路［3］，但中心靜脈通路具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、動(dòng)脈損傷、出血、血栓形成、氣胸、血胸、空氣栓塞及導(dǎo)管移位等，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減少中心靜脈通路的建立有利于降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用［2，4-5］。與依靠體表標(biāo)志或盲穿等傳統(tǒng)困難外周靜脈穿刺方法相比，超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺具有一定優(yōu)勢(shì)［3，6-9］，但目前尚未達(dá)成一致意見(jiàn)［10-12］。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺的臨床應(yīng)用效果，以期為困難外周靜脈穿刺方法的選擇提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase以及Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心（CENTRAL）數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年4月，關(guān)鍵詞為“超聲引導(dǎo)”“靜脈”“外周靜脈”“ultrasonography-guided”“ultrasonicguided”“ultrasonographically-guided”“ultrasoundguided”“sonography-guided”“echo-guided”“echographyguided”“ultrasound-guidance”“ultrasound-assisted”“intra venous”“peripheral venous”；語(yǔ)種限定為英文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為行困難外周靜脈穿刺。（2）年齡≥18歲。（3）干預(yù)措施：傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)方法（包括盲穿）行困難外周靜脈穿刺，超聲組患者采用超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺。（4）觀察指標(biāo)：①穿刺成功率，以穿刺困難外周靜脈后可抽到回血、注射0.9%氯化鈉溶液5 ml后無(wú)滲漏［12］，或在15 min內(nèi)完成穿刺、或經(jīng)2～4次完成穿刺為穿刺成功［13］，穿刺成功率=困難外周靜脈穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；②第一次穿刺成功率；③穿刺次數(shù)；④穿刺時(shí)間。（5）研究類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位專(zhuān)業(yè)研究員根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取納入研究作者、發(fā)表時(shí)間、研究地點(diǎn)、操作者/操作訓(xùn)練/操作方式、探頭頻率、例數(shù)、年齡、觀察指標(biāo)。納入的文獻(xiàn)采用Jadad量表評(píng)分評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量［14］，存在爭(zhēng)議時(shí)由第三位專(zhuān)業(yè)研究員通過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以O(shè)R及95%CI表示，計(jì)量資料以MD及95%CI表示；采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2≤50%、P≥0.05表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2＞50%或P＜0.05表示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用Egger's檢驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索581篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)略讀剔除重復(fù)與不符合條件的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)［4，6-13，15］，包括593例患者，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 穿刺成功率 6篇文獻(xiàn)［7-8，10-13］報(bào)道了穿刺成功率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=51%，P=0.07），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，超聲組患者穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.39，95%CI（1.35，4.24），P=0.003，見(jiàn)圖2〕。

2.2.2 第一次穿刺成功率 4篇文獻(xiàn)［6，9-11］報(bào)道了第一次穿刺成功率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.52），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者第一次穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.60，95%CI（0.92，2.80），P=0.10，見(jiàn)圖3〕。

2.2.3 穿刺次數(shù) 7 篇文獻(xiàn)［4，6，8-9，11，13，15］報(bào)道了穿刺次數(shù)，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=85%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，超聲組患者穿刺次數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.73，95%CI（-1.39，-0.06），P=0.03，見(jiàn)圖4〕。

2.2.4 穿刺時(shí)間 5 篇文獻(xiàn)［6，9，12，13，15］報(bào)道了穿刺時(shí)間，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=79%，P=0.000 8），采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.23，95%CI（-5.82，3.36），P=0.60，見(jiàn)圖5〕。

2.3 敏感性分析 BRIDEY等［10］研究結(jié)果中的穿刺成功率OR值遠(yuǎn)高于其他研究，因此排除其研究后進(jìn)行的敏感性分析結(jié)果顯示，5篇文獻(xiàn)［7-8，,11-13］的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=0，但根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)異質(zhì)性，仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，超聲組穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=3.04，95%CI（1.93，4.77），P＜0.000 1〕。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及篩選結(jié)果Figure 1 Literature screening process and screening results

圖2 兩組患者穿刺成功率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of success rate of puncture between the two groups

圖3 兩組患者第一次穿刺成功率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of success rate of the first attempt of puncture between the two groups

圖4 兩組患者穿刺次數(shù)比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of number of attempts of puncture between the two groups

2.4 發(fā)表偏倚 對(duì)報(bào)道穿刺成功率的6篇文獻(xiàn)［7-8，10-13］進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果提示發(fā)表偏倚可能性較小（t=1.28，P=0.23）。

圖5 兩組患者穿刺時(shí)間比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of duration of puncture between the two groups

3 討論

超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺可以幫助操作者定位存在困難外周靜脈患者的血管位置［2］，在影像直視下動(dòng)態(tài)完成穿刺過(guò)程［3］，相對(duì)于傳統(tǒng)穿刺方法，其可提高外周靜脈穿刺成功率。

本研究結(jié)果顯示，超聲組患者穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，提示超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺可有效提高穿刺成功率，與STOLZ等［5］、EGAN等［16］研究結(jié)果一致，但上述研究均以兒童為研究對(duì)象，本研究納入的研究對(duì)象為成年人，提示超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺適用于兒童及成年人。本研究結(jié)果顯示，兩組患者第一次穿刺成功率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺并不能提高第一次穿刺成功率，與KERFORNE等［12］研究結(jié)果不一致，分析其原因可能與困難外周靜脈患者血管直徑、深度、配合度、肥胖情況、水腫情況及血管問(wèn)題等有關(guān)；此外，超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺僅是靜脈影像學(xué)輔助定位，部分穿刺者缺乏超聲引導(dǎo)操作訓(xùn)練，也可能導(dǎo)致第一次穿刺成功率降低［8-10］。

本研究結(jié)果顯示，超聲組患者穿刺次數(shù)少于傳統(tǒng)組，而兩組患者穿刺時(shí)間間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與STOLZ等［5］、EGAN等［16］研究結(jié)果一致，提示超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺可有效減少穿刺次數(shù)，從而減少患者焦慮并降低操作人員壓力。本研究結(jié)果針對(duì)報(bào)道穿刺成功率的文獻(xiàn)進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)，結(jié)果提示發(fā)表偏倚可能性較小，但由于本研究納入對(duì)文獻(xiàn)數(shù)量較少且多為小樣本量研究，故不能完全排除發(fā)表偏倚的可能。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of involved literatures

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，超聲引導(dǎo)困難外周靜脈穿刺可有效提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)；但由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、樣本量較小且操作者對(duì)超聲引導(dǎo)操作訓(xùn)練程度不一，因此結(jié)果結(jié)論還需納入大樣本量、高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)。