林云云 林英秀 周雪芬

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.153

[摘要] 目的 總結(jié)新生兒缺氧缺血性腦病應(yīng)用亞低溫治療期間的相關(guān)護(hù)理。方法 方便選取2016年2月—2018年2月期間該科室進(jìn)收治的缺氧缺血性腦病新生兒70例作為研究對(duì)象，所有納入患兒均給予行全身亞低溫冰毯治療，為患兒溫的穩(wěn)定;觀察患兒臨床治療情況。結(jié)果 該組新生兒中、重癥窒息70例，治愈63例、好轉(zhuǎn)5例、放棄治療2例，未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 有效的監(jiān)護(hù)及護(hù)理措施可保證新生兒全身亞低溫冰毯治療過(guò)程中的安全性。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;缺氧缺血性腦病; 亞低溫;監(jiān)護(hù);護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（b）-0153-03

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE） 是常見(jiàn)的新生兒疾病，主要是由于各種原因所導(dǎo)致的新生兒在圍產(chǎn)期缺氧、腦血流下降所引起的腦組織損傷。而近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，應(yīng)用亞低溫治療HIE，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患兒的多靶點(diǎn)非特異性近期神經(jīng)保護(hù)作用，為臨床治療HIE提供了新的方向[1]。而亞低溫療法作為治療HIE的新方法，雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在亞低溫治療過(guò)程中，嚴(yán)格掌握亞低溫療法的適應(yīng)證與體溫控制，嚴(yán)密觀察各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，制定完善的護(hù)理措施，可以更好地護(hù)理患者，提高亞低溫療法的成功率，降低風(fēng)險(xiǎn)。故而為進(jìn)一步探討亞低溫在HIE中的治療效果，該次研究方便選取了該院2016 年 2 月—2018 年 2月新生重癥監(jiān)護(hù)病房的70例HIE患兒進(jìn)行研究，通過(guò)給予患兒亞低溫冰毯治療，并配合良好的護(hù)理，取得了較為良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的70例窒息患兒，男43例、女27例;胎齡37～43周，平均39周; 體重2.6～4.81 kg，平均3.2 kg;納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均符合新生兒窒息診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn); 患兒評(píng)分：中、重度窒息;②胎兒出生時(shí)體重>2 500 g，胎齡>36周，③出生后6 h 內(nèi)，臨床表現(xiàn)出不同程度的驚厥、昏迷以及反射和肌張力異常等HIE典型癥狀，或經(jīng)臨床檢查顯示振幅整合腦電圖（aEEG）異常;④亞低溫治療經(jīng)由該院倫理委員會(huì)通過(guò)，由家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.2? 方法

所有患兒均接受全身亞低溫治療，對(duì)于治療時(shí)間的選擇，以患兒在出現(xiàn)窒息后及早治療，最佳時(shí)間為患兒出生6 h內(nèi)，這是降低患兒腦損害的黃金治療時(shí)間段;治療時(shí)間持續(xù)72 h。具體治療方法為：該科為層流病房，室溫控制在22～24℃，濕度在50%～60% ?；純褐糜谂渲?，關(guān)閉暖箱電源。采用美國(guó)CSZ醫(yī)用溫控儀（Blanketrol Ⅲ型控溫儀），對(duì)患兒進(jìn)行全身亞低溫治療。首先取患兒仰臥位，使其仰臥于變溫毯上，而后應(yīng)用半導(dǎo)體循環(huán)水降溫儀，將水溫降低至6～12℃左右，隨后將溫度傳感器探頭放置于新生兒的直腸內(nèi)，使得患兒直腸內(nèi)的溫度能夠與控溫儀上說(shuō)顯示的溫度保持一致，將其溫度維持在33.5～34℃左右;在持續(xù)治療72 h后，按醫(yī)囑停止治療。

2? 護(hù)理

對(duì)中度和重度缺氧缺血性腦病患兒進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)。該組患兒的護(hù)理方法主要有生命體征監(jiān)測(cè)，神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)護(hù)理，皮膚護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1? 體溫護(hù)理

目標(biāo)體溫的穩(wěn)定能夠得到有效維持，不僅決定了亞低溫治療的效果，同時(shí)對(duì)于保證治療的安全性，避免患兒并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。為此，加強(qiáng)對(duì)患兒體溫的監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵。這就要求，在治療過(guò)程中，在對(duì)患兒進(jìn)行降溫前，首先將降溫儀溫度調(diào)整為 33.5～34℃，并將溫度探頭插入直腸 5 cm，持續(xù)監(jiān)測(cè)直腸溫度?；颊咧蹦c溫度在 30～120 min 內(nèi)降至33.5～34℃，之后維持此溫度 72 h，降溫期間每30分鐘觀察并記錄直腸溫度，使降溫速度每小時(shí)<1℃，穩(wěn)定后改每小時(shí)觀察并記錄直腸溫度。期間觀察患兒心率、血壓變化及有無(wú)寒顫出現(xiàn)。亞低溫治療72 h后，撤除降溫毯，開(kāi)啟暖箱電源，根據(jù)復(fù)溫原則調(diào)整箱溫。復(fù)溫期間直腸溫度升高每小時(shí)<0.5℃，在6～12 h內(nèi)完成復(fù)溫到直腸溫度在 36.5～37.5℃[2]，患兒均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)體溫均能夠恢復(fù)正常，并且未發(fā)生體溫異常情況。

2.2? 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理

對(duì)于重度窒息后實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇的患兒，由于其存在較為嚴(yán)重的腦部缺氧或缺血癥狀，極易出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)出血或高壓等情況，因此需要密切監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，密切觀察患兒神志是否清晰、臨床有無(wú)意識(shí)障礙等癥狀。在治療過(guò)程中，由于患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因此需要加強(qiáng)對(duì)患兒瞳孔的觀察，注意觀察其瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射情況等;同時(shí)觀察患兒四肢肌張力的變化情況，是否存在抽搐、痙攣等;并監(jiān)測(cè)患兒前鹵以及頭圍的變化。做好24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作，并做好詳細(xì)的交班記錄。經(jīng)治療與護(hù)理后，患兒均在復(fù)溫后恢復(fù)神志，且并未出現(xiàn)抽搐等情況。隨后給予患兒早期營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞和撫觸等治療，以促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)后期隨訪，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分均較為理想。

2.3? 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

在對(duì)患兒治療過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患兒呼吸頻率以及動(dòng)脈血氧飽和度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，做好患兒的血?dú)夥治龉ぷ?當(dāng)患兒處于低溫狀態(tài)時(shí)，會(huì)造成其吞咽反射減弱以及咳嗽等應(yīng)激反應(yīng)，因此，需要做好患兒呼吸道的護(hù)理，根據(jù)患兒實(shí)際情況，給予其霧化吸入輔助排痰或吸痰等護(hù)理，以保持患兒呼吸道的暢通;注意在吸痰過(guò)程中，動(dòng)作盡量輕柔，避免對(duì)患兒呼吸道造成損傷。該研究中，25例患兒使用呼吸機(jī)治療，其中2例家屬要求放棄治療自動(dòng)出院，23例經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，均順利脫離呼吸機(jī)。

2.4? 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

當(dāng)患兒處于低溫狀態(tài)時(shí)，其心率會(huì)明顯減慢、心輸出量也隨之降低，此時(shí)患兒極易出現(xiàn)心率失?；蛐墓δ芩ソ叩炔l(fā)癥。因此，在治療過(guò)程中，需要對(duì)患兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓維持在35 mmHg以上。當(dāng)患兒表現(xiàn)出低血壓癥狀時(shí)，需要按照醫(yī)囑，及時(shí)給予患兒擴(kuò)容以及多巴胺或腎上腺素等藥物治療，從而促進(jìn)患兒心輸出量增加，使其循壞系統(tǒng)得以有效維持;并密切監(jiān)測(cè)患兒尿量，保證尿量不低于 1 mL/（kg·h）。

2.5? 腎功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害，常出現(xiàn)少尿，皮膚水腫等，因此需要記錄24 h出入量，尤其是尿量的變化。發(fā)現(xiàn)少尿時(shí)，可遵醫(yī)囑給予利尿劑改善癥狀，維持尿量>1 mL/（kg·h），定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。若患兒可能出現(xiàn)尿潴留，護(hù)士要認(rèn)真觀察，必要時(shí)予留置導(dǎo)尿。一般亞低溫治療結(jié)束后會(huì)恢復(fù)自主排尿。

2.6? 皮膚的護(hù)理

由于患兒在接受亞低溫治療時(shí)，伴隨著體溫的下降，會(huì)使得患兒皮膚出現(xiàn)灰白色或是發(fā)暗;同時(shí)低溫促使皮膚血管發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致其血液的粘稠度上升，血流量減緩，此時(shí)極易誘發(fā)皮膚損傷或硬腫，容易造成感染。故而在患兒治療前，為避免低溫時(shí)機(jī)體變化而導(dǎo)致皮膚受損，需提前將患兒頭發(fā)剔除，并于其頭下以及其他易受壓部位貼上一片薄美皮康以對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行保護(hù);而在患兒治療的過(guò)程中，則注意各個(gè)操作時(shí)動(dòng)作的輕柔，以減少人為因素對(duì)患兒皮膚造成的損傷。本組患兒未出現(xiàn)皮膚硬腫、壓瘡。

2.7? 營(yíng)養(yǎng)支持

在低溫狀態(tài)下，人體中的胃腸組織蠕動(dòng)會(huì)明顯減弱，吸收功能下降，同時(shí)消化酶的分泌也隨之減少;而此時(shí)，人體為維持體溫的恒定，脂肪酸釋放增加。而在組織細(xì)胞為對(duì)抗低溫產(chǎn)熱的過(guò)程中，需要消耗大量的葡萄糖和氧氣，繼而容易誘發(fā)患兒低血糖，促使腦損傷程度加重[3]。為此，在對(duì)患者實(shí)施亞低溫治療的同時(shí)，需要保證患兒機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，通過(guò)維持勻速靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液的方式，以保證患兒血糖正常，這不僅能夠避免患兒出現(xiàn)低血糖癥狀，同時(shí)對(duì)于后期患兒組織的修復(fù)以及生長(zhǎng)，能夠提供良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。治療期間常規(guī)禁食，治療結(jié)束，復(fù)溫至正常體溫后開(kāi)奶，給予鼻飼;需要注意的是，在對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，需要密切觀察患兒有無(wú)出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，并密切關(guān)注胃腸引流液的量與性質(zhì)等;同時(shí)，監(jiān)測(cè)患兒大便次數(shù)、性狀及顏色等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)NEC并及時(shí)采取有效的治療手段。該組患兒治療期間常規(guī)禁食，予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)一例發(fā)生NEC。

3? 結(jié)果

該組中、重癥窒息新生兒70例，治愈63例、好轉(zhuǎn)5例，放棄治療2例，未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。

4? 討論

新生兒如長(zhǎng)時(shí)間處于窒息狀態(tài)將導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦部缺血缺氧，進(jìn)而造成腦細(xì)胞衰竭、死亡，即新生兒HIE。目前，由于藥物治療在穿透血腦屏障上仍存在較大的難度，故而神經(jīng)保護(hù)類(lèi)藥物在HIE中的治療效果并不顯著。而近年來(lái)有研究通過(guò)對(duì)亞低溫治療進(jìn)行探討，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物的體溫每降低1℃，其腦部的耗氧率可減少5%～7%左右[4]。而這一研究發(fā)現(xiàn)，為臨床治療新生兒HIE提供了新的方向，遂提出亞低溫治療。

而在該次研究中，通過(guò)給予該院收治的70例HIE患兒全身亞低溫治療，經(jīng)治療后，除2例患兒由于出現(xiàn)重度窒息呼吸困難，在給予患兒呼吸機(jī)治療途中經(jīng)家屬商量后決定放棄治療;其余患兒經(jīng)亞低溫治療后均治愈或好轉(zhuǎn)。表明亞低溫治療在HIE患兒具有顯著效果。結(jié)合該次研究結(jié)果，對(duì)亞低溫在HIE患兒中的治療機(jī)制進(jìn)行分析。該治療方式通過(guò)采用人工降溫的方式將患兒體溫下降2～4℃，目的在于減少腦組織的基礎(chǔ)代謝，對(duì)患兒神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。具體而言，通過(guò)亞低溫治療，首先能夠?qū)⒒颊吣X耗氧量、代謝率降低，以確保正常的腦部血液循環(huán)以及細(xì)胞的能量代謝得以維持，并減少乳酸的堆積;其次對(duì)患兒血-腦脊液屏障能夠起到良好的保護(hù)效果，這對(duì)于減少顱腦損傷后患兒早期高血壓反應(yīng)具有重要作用;同時(shí)，還能夠有效抑制白三烯B4的生成，進(jìn)而改善患兒腦水腫情況，并對(duì)顱腦損傷后機(jī)體內(nèi)源性有害因子的生成與釋放，起到抑制作用;最后，有助于減少腦細(xì)胞的損害，對(duì)腦組織細(xì)胞功能重構(gòu)具有一定的效果。而在李建玲等[5]研究中，通過(guò)對(duì)比亞低溫治療與常規(guī)治療對(duì)HIE患兒的治療效果，經(jīng)治療后結(jié)果顯示，亞低溫組新生兒出院時(shí)的NBNA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，而患兒平均住院時(shí)間則短于對(duì)照組（P<0.05）。從而進(jìn)一步證明，亞低溫治療在HIE患兒應(yīng)用中，具有良好的治療效果，應(yīng)用價(jià)值較高。

但需要注意的是，在對(duì)HIE患兒實(shí)施亞低溫治療的同時(shí)，配合綜合性臨床護(hù)理尤為重要。首先，護(hù)理人員必須掌握亞低溫治療儀的操作方法及其結(jié)構(gòu)，掌握患兒在亞低溫治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及急救措施。在治療過(guò)程中，注意加強(qiáng)患兒體溫的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照亞低溫治療原則控制患兒體溫，合理掌握患兒低溫時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間的低溫狀態(tài)造成患兒呼吸道分泌物增多，誘發(fā)肺炎或肺不張等，加重病情[6]。同時(shí)，在加強(qiáng)對(duì)患兒體溫監(jiān)測(cè)的同時(shí)，注意加強(qiáng)對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)和腎功能等監(jiān)測(cè)，觀察患兒有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;并持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常情況并采取有效處理措施，以保證患兒亞低溫治療過(guò)程中的安全，確保亞低溫治療的正常進(jìn)行。而由于患兒在低溫狀態(tài)下，皮膚血管會(huì)出現(xiàn)收縮，進(jìn)而使得血液粘稠增加、血流減緩[7]。在此狀態(tài)下，患兒極易出現(xiàn)皮膚破損或硬腫，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)對(duì)患兒皮膚的護(hù)理，密切觀察其皮膚變化情況對(duì)于預(yù)后效果、減少相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。除此之外，當(dāng)機(jī)體處于亞低溫狀態(tài)時(shí)，胃腸蠕動(dòng)減弱，但機(jī)體為維持體溫的平衡，將會(huì)釋放大量的脂肪酸，這就需要消耗大量的葡萄糖與氧氣，進(jìn)而容易造成患兒低血糖等癥狀[8]。故而營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于維持亞低溫治療、保證患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。通過(guò)給予患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，能夠保證患兒血糖正常，這不僅能夠避免患兒出現(xiàn)低血糖癥狀，同時(shí)對(duì)于后期患兒組織的修復(fù)以及生長(zhǎng)，能夠提供良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。

綜上所述，HIE患兒的治療與護(hù)理十分重要，通過(guò)給予患兒亞低溫治療，能夠有效提高臨床治愈率;而在治療過(guò)程中，配合臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)于患兒降低并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防或減少患兒傷殘率具有積極作用。

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（收稿日期：2018-09-12）