趙鴻女

（北京市和平里醫(yī)院 北京）

一、當(dāng)前政策背景下優(yōu)化醫(yī)院成本管控的重要意義

伴隨著醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，結(jié)合當(dāng)前新醫(yī)改政策實施的現(xiàn)狀，國務(wù)院2016年出臺了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》。對于成本管控方面，文件指出要加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理、實施全面的預(yù)算管理、開展成本核算，全面分析醫(yī)院的收支情況，提高醫(yī)院的成本效率、預(yù)算執(zhí)行能力和償債能力等，進(jìn)而為醫(yī)院管理運行決策提供可靠的決策依據(jù)?？梢钥闯鰞?yōu)化醫(yī)院成本管控對于推進(jìn)我國新醫(yī)改政策的實施具有重要的意義，其主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

1.有利于為相關(guān)部門提供決策依據(jù)

政府和相關(guān)對口部門對醫(yī)院劃撥資金金額大小需要依據(jù)醫(yī)院提供的成本數(shù)據(jù)作為依據(jù)。因此，醫(yī)院必須通過科學(xué)合理的成本核算和成本管理體制，為相關(guān)部門提供關(guān)于醫(yī)院成本的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和信息，進(jìn)而幫助其做出準(zhǔn)確的資金劃撥決策。最終保證醫(yī)院可以獲得足夠的財政資金支持。

2.有利于促進(jìn)醫(yī)院自身的長遠(yuǎn)發(fā)展

醫(yī)院成本管控優(yōu)化更為重要的意義在于有利于促進(jìn)醫(yī)院自身的長遠(yuǎn)發(fā)展。對于醫(yī)院而言，其業(yè)務(wù)收入、產(chǎn)品定價都依賴于其成本的核算。成本管理可以說是醫(yī)院優(yōu)化自身管理的基礎(chǔ)性內(nèi)容和關(guān)鍵所在。只有建立了科學(xué)合理的成本管控體系，才能幫助醫(yī)院實現(xiàn)長遠(yuǎn)的、健康的發(fā)展。

二、我國醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算體系按照其成本歸集對象的不同通?？梢苑譃樗募壋杀竞怂?，包括醫(yī)院總成本、科室總成本、單元成本、醫(yī)療項目成本。其中單元成本通常包括醫(yī)輔科成本、行政科成本、技術(shù)科成本、臨床科成本等，對應(yīng)的項目成本主要包括設(shè)備采購成本、人力資源成本、技術(shù)研究成本和病種成本。

1.人力成本和醫(yī)療成本占比較高

在醫(yī)院成本項目中，人力成本、藥品（新醫(yī)改后，僅剩中草藥進(jìn)銷加成率）、醫(yī)療材料成本占醫(yī)院成本項目中的主要比重，通常情況下醫(yī)院的人力成本占到最高，其為總成本的20%—30%，其次是藥品和醫(yī)療材料成本。

2.間接成本較多

可以看出醫(yī)院的成本可以按照不同的成本歸集對象分為：以醫(yī)院整體作為單位、以科室作為單位或者病種作為單位進(jìn)行成本歸集。這一點反映出醫(yī)院的成本歸集歸口較多。同時由于醫(yī)院存在著大量的固定資產(chǎn)設(shè)備以及人員經(jīng)費支出，以上支出許多都屬于間接成本費用，當(dāng)成本歸集歸口較多時，即有的是醫(yī)院整體層面的，有的是科室層面的，此時容易產(chǎn)生的問題便是成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確不合理，從而不利于準(zhǔn)確反映成本數(shù)據(jù)的真實情況。

3.政府補貼與醫(yī)院實際情況不匹配

正如上文所述，從新醫(yī)改的政策規(guī)定中可以得知，在新醫(yī)改背景下政府及相關(guān)的對口部門需要對醫(yī)院的基本建設(shè)支出、設(shè)備購置支出等進(jìn)行資金支持，同時對于醫(yī)院的重點科研項目發(fā)展、人員保險經(jīng)費支出等也需要一定程度的給予支持。醫(yī)院需要通過準(zhǔn)確的核算成本構(gòu)成，才能幫助相關(guān)部門對醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管和考評，進(jìn)而做出準(zhǔn)確的資金劃撥決策。最終保證醫(yī)院可以獲得足夠的財政資金支持。當(dāng)前階段由于醫(yī)院在成本核算上缺乏合理性和科學(xué)性，導(dǎo)致醫(yī)院對于成本明細(xì)構(gòu)成不能準(zhǔn)確上報相關(guān)部門，因此在政府相關(guān)部門對醫(yī)院進(jìn)行資金劃撥時有時不得不以其他名義進(jìn)行資金劃撥。例如當(dāng)醫(yī)院的人力成本支出存在缺口需要財政補貼時，由于該成本不能準(zhǔn)確核算上報，導(dǎo)致許多情況下政府補貼因沒有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，不能以勞務(wù)費等人力資本支出名義劃撥經(jīng)費，而僅能以設(shè)備購置等名義下?lián)芙?jīng)費。這便導(dǎo)致了政府補貼項目與醫(yī)院實際需求不匹配，進(jìn)而影響了政府補貼的實際效果，也影響了醫(yī)院經(jīng)費支出的統(tǒng)一規(guī)劃。

三、新醫(yī)改背景下現(xiàn)行成本管控存在的問題

1.部分醫(yī)院工作人員缺乏成本管控優(yōu)化意識

在實施新醫(yī)改政策以前，醫(yī)院如院級領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人等缺乏優(yōu)化成本管理和成本核算體系的意識，部分醫(yī)院的直接負(fù)責(zé)人缺乏集體意識和大局意識，對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展可持續(xù)發(fā)展認(rèn)識不足，在思想認(rèn)識上，對于政府補貼的財政支出的花費隨意，缺乏統(tǒng)一預(yù)算安排。伴隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，當(dāng)前階段已有許多醫(yī)院相關(guān)人員意識到醫(yī)院要實施現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，要求醫(yī)院的直接負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人等建立競爭意識、大局意識；推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)在于核算準(zhǔn)確的進(jìn)行成本核算。然而部分醫(yī)院的相關(guān)人員，尤其是直接負(fù)責(zé)成本管理工作落實的科室負(fù)責(zé)人等，仍然存在在思想意識上認(rèn)識不足的問題，成本管控優(yōu)化意識有待進(jìn)一步提高。

2.現(xiàn)行的成本核算方法導(dǎo)致收入費用不易匹配

醫(yī)院在成本核算上有著自身顯著的特征，其中之一是間接成本名目較多。因此種類較多的間接成本費用需要按照不同成本歸集對象進(jìn)行分?jǐn)倸w集。傳統(tǒng)的四級成本核算體系導(dǎo)致間接成本費用在進(jìn)行分?jǐn)倳r需要層層分?jǐn)?，進(jìn)而容易導(dǎo)致成本分?jǐn)偖a(chǎn)生偏差，從而影響到成本核算的準(zhǔn)確性。根據(jù)新醫(yī)改的宗旨，政府要求對于患者的醫(yī)療費用總額增長要進(jìn)行控制。這邊要求醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)定價上要將價格范圍控制在合理的水平范圍內(nèi)。而醫(yī)療服務(wù)定價的確定依賴于相關(guān)成本的準(zhǔn)確核算。當(dāng)前成本核算體系導(dǎo)致的成本核算偏差將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的定價準(zhǔn)確性，進(jìn)而不利于新醫(yī)改政策的貫徹落實。

3.現(xiàn)行的成本管控體系難以滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的需求

首先，在進(jìn)行科室和人員考核時，醫(yī)院管理者需要運用相關(guān)的成本數(shù)據(jù)。在對各個科室或者說具體到各個人員時，為了有效地實施激勵政策、提高內(nèi)部管理水平和運營效率，管理者需要按照科室的績效等內(nèi)容進(jìn)行績效考核。在這一過程中成本數(shù)據(jù)仍然發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用，不健全的成本數(shù)據(jù)，會影響到績效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公平性，進(jìn)而影響到醫(yī)院職工的工作態(tài)度。其次，相關(guān)成本數(shù)據(jù)直接影響到醫(yī)院的預(yù)算管理規(guī)劃。為了推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，按照新醫(yī)改的政策精神，醫(yī)院要開展實施全預(yù)算管理制度。而全預(yù)算管理要求醫(yī)院做到人財物等各方面的科學(xué)統(tǒng)籌規(guī)劃，為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要做的基礎(chǔ)工作之一便是建立和完善相關(guān)的歷史財務(wù)數(shù)據(jù)，成本數(shù)據(jù)便是其中之一。當(dāng)前的成本核算體制由于層級較多，不利于成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確核算，從而影響醫(yī)院全預(yù)算管理制度的開展與實施。只有建立科學(xué)的成本核算系統(tǒng)，才能將相關(guān)的成本數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠的進(jìn)行核算，進(jìn)而推進(jìn)全預(yù)算制度體系的建立。

四、優(yōu)化醫(yī)院成本管控的措施建議

1.提高成本管控意識

首先管理層作為醫(yī)院各項政策制度的制定者，其是否具有優(yōu)化成本管理的意識將直接影響到一個醫(yī)院的成本管理效果。醫(yī)院的管理層或者說負(fù)責(zé)人必須意識到從醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，科學(xué)合理的成本管理體系有助于促進(jìn)醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性、可靠性和及時性，從而有利于醫(yī)院整體財務(wù)核算體系的優(yōu)化，進(jìn)而有利于促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此管理層必須樹立正確的成本管理控制理念。其次從具體的員工出發(fā)考慮，由于每一項制度的實際落實都是借助于具體的操作人員，因此只有當(dāng)相關(guān)人員樹立了正確的成本管控理念后，才能將成本優(yōu)化真正落地。為此，可以對成本核算人員等相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以提高其形成正確的成本管理意識。

2.引入更為先進(jìn)的成本核算方法

成本管控優(yōu)化需要借助于更為先進(jìn)的成本核算方法。正如前文所述，當(dāng)前我國醫(yī)院在成本核算上存在相關(guān)間接成本分?jǐn)傔^多，分?jǐn)倸w集不合理等現(xiàn)象。為了解決這一問題，可以通過引入作業(yè)成本法這一核算辦法提高成本管理的精細(xì)化程度。作業(yè)成本法的成本核算原理是打破了原有的成本分?jǐn)偤蜌w集方式，而是以作業(yè)作為成本歸集的動因，通過作業(yè)進(jìn)行各項資源消耗的歸集。同時在以作業(yè)進(jìn)行成本消耗的歸集時，發(fā)現(xiàn)哪些是增值成本哪些是非增值成本，通過分析作業(yè)成本的屬性，消除和降低哪些非增值成本，進(jìn)而降低非必要的成本支出，進(jìn)而實現(xiàn)成本管控的優(yōu)化。作業(yè)成本法通過建立合理的作業(yè)成本資源庫，幫助醫(yī)院實現(xiàn)各項資源消耗的合理分配和歸集，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的成本核算體系，有效的控制了人力成本、各項藥品醫(yī)療材料成本費用的支出，實現(xiàn)了成本管理的優(yōu)化。

3.引入先進(jìn)的成本核算軟件

先進(jìn)的核算軟件有利于提高整體財務(wù)核算的可靠性和準(zhǔn)確性，因此對于醫(yī)院的成本管理應(yīng)及時引入先進(jìn)的成本核算軟件。如采取一般企業(yè)普遍使用的ERP管理系統(tǒng)，將醫(yī)院的成本核算與內(nèi)部各項資源的管理核算納入統(tǒng)一管理系統(tǒng)等。同時在使用成本核算軟件時要注重將科學(xué)的成本核算方法（如作業(yè)成本法等）與軟件實際操作流程和程序的實際融合。使引入的成本核算軟件真正起到優(yōu)化醫(yī)院成本管理和成本核算體系的作用，從而更好地滿足成本管理工作的實際需求。

4.以提高成本管控為基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升

通過優(yōu)化醫(yī)院的成本管控，實現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平提升的目的。當(dāng)醫(yī)院的成本進(jìn)行有效控制和核算后，隨之而來的優(yōu)勢就是在醫(yī)療服務(wù)定價上可以做到更為透明化和合理化。成本的控制與核算是醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)。各個科室應(yīng)在成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上測算出不同收入所占總收入的比重，從而實現(xiàn)收入與支出的合理配比，進(jìn)而得出各項支出的合理范圍。這一措施不但有利于患者直接清晰地了解醫(yī)院的產(chǎn)品定價等，有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，同時對于醫(yī)院自身而言，通過優(yōu)化各項產(chǎn)品服務(wù)定價可以幫助其實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提升，進(jìn)而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。