遠博 柳詠

[摘要]目的 對比腹腔鏡手術和開腹手術治療老年患者右半結腸癌的效果。方法 回顧性分析常州市中醫(yī)醫(yī)院2014年1月～2017年12月收治的87例右半結腸癌患者臨床資料，根據術式不同分為開腹組（42例）和腹腔鏡組（45例）。比較兩組的手術效果及對患者術后炎癥反應、免疫功能指標及凝血功能指標的影響。結果 腹腔鏡組患者的手術用時、手術切口長度短于開腹組，術中出血量少于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術后1 d的血清C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平均低于開腹組（P<0.05）。兩組患者術后1 d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯下降，CD8+水平明顯升高，其中開腹組變化幅度較腹腔鏡組更明顯（P<0.05）。腹腔鏡組患者的凝血功能障礙發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05）。結論 腹腔鏡手術治療右半結腸癌手術效果較好，具有術后炎癥反應輕、對免疫功能和凝血功能影響較低等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]結腸癌；腹腔鏡；開腹；免疫功能；炎癥反應

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0062-03

[Abstract]Objective To compare the effects of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of right-half colon cancer. Methods The clinical data of 87 patients with right-half colon cancer admitted to Changzhou Hospital of traditional Chinese Medicine from January 2014 to December 2017 were analyzed retrospectively. All the patients were divided into the laparotomy group （42 cases） and the laparoscope group （45 cases） according to different operative methods. The operation condition， inflammatory state， immune function indexes and coagulation function indexes after operation were compared between the two groups. Results The operation time and length of incision in the laparoscope group was shorter than that in the laparotomy group， and the amount of blood loss in the laparoscope group were less than that in the laparotomy group （P<0.05）. The level of CRP， IL-6 and TNF- α at 1 d after operation in the laparoscope group was significantly lower than that in the laparotomy group （P<0.05）. The level of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the two groups were significantly decreased， the CD8+ level were significantly increased in both groups compared with their preoperative levels， but the change was more obvious in the laparotomy group （P<0.05）. The incidence of coagulation disorders in the laparoscope group was significantly lower than that in the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion Compared with laparotomy operation， laparoscopic operation in the treatment of right-half colon cancer has good operation condition， less influence of inflammatory state， immune indexes and coagulation function， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Colon cancer； Laparoscope； Laparotomy； Immune indexes； Inflammatory state

結腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。右半結腸癌解剖位置相對復雜，將病灶及其周圍淋巴結和腸系膜切除[2]的手術治療為其主要治療方式，由Bill Heald醫(yī)師在1982提出的全腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）是其標準治療術式，常見有開腹和腹腔鏡手術途徑[3]。相比于傳統開腹手術，腹腔鏡手術治療在創(chuàng)傷大小、術后恢復方面具有明顯優(yōu)勢，對于右半結腸癌的老年患者人群尤為重要[4]。本研究對比腹腔鏡和開腹術式對老年右半結腸癌的臨床效果，以期為該疾病的手術治療提供臨床參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年12月我院收治并確診的87例右半結腸癌患者的臨床資料，按照手術方式分為開腹組（42例）和腹腔鏡組（45例）。開腹組中，男19例，女23例；年齡62～78歲，平均（68.7±2.6）歲；Dukes分期A、B、C期分別為14、15、13例。腹腔鏡組中，男20例，女25例；年齡63～79歲，平均（69.1±2.8）歲；Dukes分期A、B、C期分別為15、16、14例。納入標準：①患者經纖維結腸鏡檢查及病理確診為右半結腸癌者；②患者術前未接受其他治療；③原發(fā)灶可根治性切除者。排除標準：①心肺功能障礙而無法耐受手術；②腫瘤發(fā)生轉移；③患有血液系統疾病；④免疫功能和凝血功能異常。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、分化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者術前均接受常規(guī)檢查及水電解質平衡，手術前1 d接受常規(guī)腸道手術準備。手術均為全腸系膜切除術，行氣管插管全身麻醉，術中均嚴格按照腫瘤根治原則進行，可適量使用抗生素。開腹組采取仰臥位，中間手術入路進腹探查，首先打開腸系膜判斷，符合手術治療標準后，從Toldt間隙中結扎中央組淋巴結根部，阻閉并切斷血管，完全清掃淋巴結，接著通過切斷腸管完全清除病灶，最后檢查患者出血情況，徹底清洗腹腔，常規(guī)放置引流管，置入傷口保護器后吻合回結腸。腹腔鏡組采取平臥位，常規(guī)建立氣腹，壓力控制14～16 mmHg左右。采用5孔法，首先選取臍下10 mm將腹腔鏡頭置入體內進行探查，明確病變部位及范圍，設置2～3個操作孔，采用中間入路方，處于共同干時采用上下路徑結合方式，離斷結腸系膜和結腸靜脈，徹底清掃血管根部淋巴結。切開腹直肌置入傷口保護器，分離重建腸道，生理鹽水沖洗腹腔，最后無出血時置入引流管，吻合回結腸。

1.3觀察指標

①手術相關指標：觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量及手術切口長度等。②炎癥因子指標：采用酶聯免疫吸附法測定兩組患者手術前及術后1 d的血清C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。③免疫學指標：兩組患者分別于術前1 d抽取外周靜脈血，采用流式細胞儀測定淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平及CD4+/CD8+等T細胞亞群水平的變化，CD4+/CD8+正常比值為1.2～2.0。④凝血功能障礙發(fā)生率：比較兩組患者的凝血功能水平并計算其凝血功能障礙發(fā)生率。凝血功能障礙判定標準為凝血酶原時間（PT）>18 s或國際標準化比值（INR）>1.5[5]。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

與開腹組比較，腹腔鏡組患者的手術用時更短，術中出血量更少，手術切口長度更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者手術前后炎癥因子指標的比較

兩組患者術前的CRP、IL-6以及TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1 d的CRP、IL-6以及TNF-α水平均有升高，但開腹組上升更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者手術前后免疫學指標的比較

兩組患者術前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無明顯差異，術后1 d兩組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯下降，且開腹組下降更明顯，術后CD8+水平明顯升高，且開腹組組升高更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4兩組患者凝血功能水平的比較

開腹組有8例發(fā)生凝血功能障礙，腹腔鏡組有2例患者術后出現凝血功能障礙。腹腔鏡組的凝血功能障礙發(fā)生率明顯低于開腹組（19.0% vs. 44.4%），差異有統計學意義（χ2=4.554，P=0.033）。

3討論

近年來由于飲食習慣的改變以及遺傳因素影響，結腸癌的發(fā)病率正在逐年提高。在我國，其發(fā)生率約占惡性腫瘤的15%。由于其發(fā)病隱匿，早期常無明顯臨床表現，故發(fā)現時患者大多已到了中晚期，對于患者的預后產生嚴重影響[6-8]。目前，臨床上本病的治療方案以手術為主，化療輔助[9]。傳統開腹CME術式創(chuàng)口較大，患者術后感染率高，恢復時間長。隨著腹腔鏡術式在外科領域的應用發(fā)展，其切口小、出血少、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)勢，明顯提高了患者的生活質量。對于老年患者而言，其身體健康狀態(tài)下降，耐受性差，合并癥多，腹腔鏡輔助的右半結腸癌CME手術術后恢復時間短、經受痛苦更少，更有助于降低治療風險，提高老年患者術后生活質量[10-11]。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術有利于減輕患者的應激反應。機體受到創(chuàng)傷會激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，促進去甲腎上腺素、皮質醇、IL-6、TNF-α等大量釋放。CRP也是有效反映創(chuàng)傷輕重的方法之一，可靈敏地反映機體的炎癥程度[12]。劉家麟等[13]研究發(fā)現，患者術后會出現凝血功能紊亂以及炎癥反應等應激狀態(tài)。本研究結果顯示，腹腔鏡術后炎癥介質的釋放減少，同時，術后凝血功能優(yōu)于傳統開腹手術，提示腹腔鏡組術后人體應激反應較輕，有利于解除患者的炎癥狀態(tài)和凝血功能障礙。T淋巴細胞群的水平可以反映患者自身免疫功能。CD4+/CD8+越高說明機體的細胞免疫功能越強[14-15]，有助于幫助患者消滅殘存腫瘤細胞，加快恢復速度。本研究結果顯示，傳統開腹手術對老年右半結腸癌患者的免疫系統的損害較嚴重，患者術后功能免疫細胞水平明顯下降，腹腔鏡術式對機體免疫系統的損傷明顯較開腹組低，是其加快老年患者術后恢復的優(yōu)勢之一。

綜上所述，腹腔鏡全腸系膜切除術治療老年右半結腸癌效果顯著，術后炎癥反應較輕，對免疫功能和凝血功能影響較低，患者術后恢復較好，值得推廣。

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