李旭

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院肛腸科 南陽473000）

骨折患者術(shù)后極易出現(xiàn)一系列如泌尿感染、下肢血栓、壓瘡等并發(fā)癥，進(jìn)而對肢體功能的恢復(fù)及日常生活質(zhì)量造成不良影響。老年骨折術(shù)后患者由于康復(fù)周期較長，并發(fā)癥較多，出院后仍然面臨著不同程度的健康問題，存在較高的護(hù)理需求[1]。延續(xù)性護(hù)理是患者住院護(hù)理的延續(xù)，通常指醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院制定的出院指導(dǎo)、復(fù)診、患者回歸家庭后的延續(xù)性隨訪[2]。此護(hù)理模式在近年越來越受到國內(nèi)外重視，諸多研究[3]證實(shí)了延續(xù)護(hù)理在骨折患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用效果，相比常規(guī)骨科治療，延續(xù)性護(hù)理能顯著改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等[4]。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評估系統(tǒng)為理論框架，以老年骨折術(shù)后患者為例，探索延續(xù)護(hù)理對老年骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我科2016年4月～2018年1月收治的112例老年骨折術(shù)后患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為延續(xù)組和對照組各56例，其中延續(xù)組男34例，女 22例；年齡 64～77 歲，平均（70.37±3.29）歲；骨折至入院時(shí)間 11～28 d，平均（18.03±2.41）d。對照組男39例，女17例；年齡 67～79歲，平均（73.54±3.12）歲；骨折至入院時(shí)間 12～30 d，平均（17.53±2.27）d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞60歲；（2）經(jīng) CT、X 線檢查確診為骨折患者；（3）入選患者均為閉合性骨折，接受外科手術(shù)治療；（4）患者及家屬均簽訂知情同意書并接受3個(gè)月的隨訪期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤的患者；（2）排除合并有心、肝、腎疾病患者；（3）排除患有精神疾病、神志不清患者。

1.3 延續(xù)性護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)包括康復(fù)治療計(jì)劃以及健康指導(dǎo)，告知家屬不遵醫(yī)囑導(dǎo)致的后果以及日常生活飲食禁忌。不進(jìn)行隨訪。延續(xù)組除常規(guī)指導(dǎo)外，采用基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評估系統(tǒng)下的延續(xù)性護(hù)理方案，通過康教育、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)（微信）、電話隨訪、及病友交流會的方式對老年骨折患者在出院后進(jìn)行護(hù)理隨訪，具體內(nèi)容如下：

1.3.1 構(gòu)建骨折患者延續(xù)護(hù)理方案 （1）在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)的理論框架下，檢索并篩選國內(nèi)外老年骨折術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理權(quán)威文獻(xiàn)；將文獻(xiàn)中關(guān)于骨折延續(xù)護(hù)理實(shí)施機(jī)構(gòu)、護(hù)理流程及護(hù)理成效的詳細(xì)內(nèi)容作為本研究方案的參考；（2）綜合文獻(xiàn)內(nèi)容、老年骨折患者病歷及醫(yī)院隨訪結(jié)果，初步構(gòu)建老年骨折出院患者延續(xù)護(hù)理方案；（3）通過函詢10名骨科相關(guān)專家，對方案進(jìn)行完善。

1.3.2 構(gòu)建骨折患者延續(xù)護(hù)理管理體系 延續(xù)護(hù)理小組由8名醫(yī)護(hù)成員組成，1名護(hù)理學(xué)研究生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)骨折延續(xù)護(hù)理方案制訂和質(zhì)量監(jiān)控；1名骨科臨床醫(yī)師；1名心理咨詢師；1名營養(yǎng)?？谱o(hù)士，1名院疼痛管理小組成員，1名延續(xù)護(hù)理干預(yù)護(hù)士；2名護(hù)理人員，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理及患者信息的收集和整理。

1.3.3 延續(xù)性護(hù)理過程 （1）建立完備的個(gè)人延續(xù)護(hù)理檔案：出院前對患者的家庭住址，聯(lián)系方式及病情基本情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括出院時(shí)的骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥狀況以及日常生活飲食情況等；出院時(shí)發(fā)放《骨折患者自我護(hù)理日記冊》與自我護(hù)理能力測定量表，出院后隨訪了解患者病情變化與康復(fù)狀況，3個(gè)月后指導(dǎo)其填寫自我護(hù)理能力測評表。（2）定期隨訪及家訪：護(hù)理人員在患者出院后采取互聯(lián)網(wǎng)、電話或家訪等方式，完善康復(fù)護(hù)理跟蹤工作，隨訪患者出院后健康狀況，包括日常生活情況及病情變化，了解并重點(diǎn)記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥情況以及自我護(hù)理能力，病情嚴(yán)重者建議及時(shí)來院復(fù)診。（3）加強(qiáng)健康教育與肢體康復(fù)指導(dǎo)：對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，介紹骨折相關(guān)知識并詳細(xì)解答患者問題，結(jié)合患者出院時(shí)實(shí)際恢復(fù)情況有針對性的開展護(hù)理工作，內(nèi)容包括：出院后5 d對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評估，對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每隔7天對患者恢復(fù)情況隨訪，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者行走練習(xí)、指導(dǎo)患者墜床、跌倒等相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)對措施，指導(dǎo)家屬每天對患者腹部、下肢進(jìn)行按摩，避免下肢靜脈血栓[5]。（4）心理指導(dǎo)：電話隨訪過程中定期與患者及家屬聯(lián)系，疏導(dǎo)患者緊張焦慮情緒，指導(dǎo)家屬體恤患者感受，鼓勵(lì)并關(guān)愛患者。（5）復(fù)診指導(dǎo)：提供預(yù)約服務(wù)；告知患者復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及復(fù)診前注意事項(xiàng)等。

1.4 護(hù)理評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 肢體功能恢復(fù)情況 使用Harris關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分，大于90分為優(yōu)良，較好80～89分，尚可70～79分，小于70分為差）對患者護(hù)理前后骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評估，總分為100分，得分越高，恢復(fù)越好。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 分別統(tǒng)計(jì)隨訪3個(gè)月后兩組患者的泌尿感染、壓瘡以及下肢血栓的術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，合計(jì)為并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.3 自我護(hù)理能力測定量表 該量表包括43個(gè)問題，從自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識水平4個(gè)維度進(jìn)行評分，滿分172分，得分越高，自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 比較兩組患者護(hù)理干預(yù)后的Harris評分，延續(xù)組提高顯著，出院3個(gè)月后延續(xù)組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者護(hù)理前后骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n Harris評分出院時(shí) 出院3個(gè)月后延續(xù)組對照組56 56 50.27±24.01 51.61±22.97 83.28±8.01*#59.93±4.59*

2.2 兩組護(hù)理后并發(fā)癥情況 延續(xù)組護(hù)理后老年骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率7.14%顯著低于對照組23.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后骨折并發(fā)癥發(fā)生率情況

2.3 自我護(hù)理能力測定量表 兩組患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后的ESCA評分比較，兩組患者出院3個(gè)月后自我護(hù)理能力均有提升，延續(xù)組護(hù)理干預(yù)后的ESCA評分比對照組提升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后的ESCA評分比較（分，±s）

表3 兩組患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后的ESCA評分比較（分，±s）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 出院時(shí) 出院3個(gè)月后延續(xù)組對照組56 56 96.86±22.91 100.06±22.84 129.32±23.09*#113.07±11.49*

3 討論

老年人機(jī)體功能減退易引起骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆弱，使老年骨折幾率升高，給其晚年生活造成很大影響，適宜老年骨折患者需求的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案是其術(shù)后恢復(fù)關(guān)鍵。近年臨床興起一種新型護(hù)理模式延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的有效延伸，注重患者、醫(yī)院、家庭三者之間有機(jī)結(jié)合，醫(yī)護(hù)方面通過與出院患者之間的有效溝通來促進(jìn)患者康復(fù)，可以使患者在出院后也能得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評估系統(tǒng)的三維分別為：結(jié)構(gòu)——護(hù)理方案組成所需的物力資源、方案所需流程架構(gòu)及管理體系配備等，過程——患者接受的直接或間接醫(yī)療護(hù)理及其他醫(yī)療活動，結(jié)果——過程后的護(hù)理結(jié)果。為提高護(hù)理質(zhì)量和患者依從性，對護(hù)理的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)部分進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管[7]。

劉敏杰等[8]關(guān)于采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式實(shí)施延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐，研究中6個(gè)月隨訪調(diào)查表明延續(xù)護(hù)理有效的改善了食管癌術(shù)后患者健康狀況、軀體狀況等，患者護(hù)理后給予積極評價(jià)，護(hù)理滿意度達(dá)99%，本研究關(guān)于老年骨折術(shù)后患者的3個(gè)月隨訪顯示，所有入選的老年骨折患者護(hù)理后較護(hù)理前顯著好轉(zhuǎn)，出院3個(gè)月后，在骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折并發(fā)癥發(fā)生率上延續(xù)組患者均優(yōu)于對照組；延續(xù)組護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，顯著優(yōu)于對照組的23.21%；延續(xù)組護(hù)理干預(yù)后的ESCA評分比對照組提升明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示對患者加強(qiáng)健康教育與肢體康復(fù)指導(dǎo)能有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，使患者骨功能情況恢復(fù)良好，對患者的各項(xiàng)心理指導(dǎo)能有效改善其心理狀態(tài)，護(hù)理人員的定期隨訪及家訪保證了患者在家自我護(hù)理的執(zhí)行度，最終共同促成老年骨折患者術(shù)后恢復(fù)良好。本文研究結(jié)果與劉敏杰等[8]研究結(jié)果一致均表明相比常規(guī)骨科護(hù)理，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評估系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理能顯著改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理可提升老年骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力，顯著改善術(shù)后并發(fā)癥情況，使肢體功能恢復(fù)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，值得臨床推廣。