李華麗

（江蘇省南京市中醫(yī)院 南京210001）

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘，兒童時(shí)期常見，臨床多表現(xiàn)為持續(xù)刺激性干咳，常伴夜間或清晨陣發(fā)性咳嗽，長期應(yīng)用抗生素?zé)o效，予以支氣管擴(kuò)張劑后改善，多有家族或個(gè)人過敏史，若不及時(shí)治療可發(fā)展為典型哮喘[1～2]。糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗組胺藥物等治療是目前西醫(yī)針對(duì)該病的常規(guī)療法，雖能有效緩解臨床癥狀，但易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，不能完全阻止病情進(jìn)展。而中醫(yī)藥治療CVA具有一定優(yōu)勢(shì)，為了更好地治療該病，本研究嘗試應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減聯(lián)合穴位貼敷治療小兒咳嗽變異性哮喘，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2018年1月我院門診收治的88例CVA患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各44例。治療組男25例，女19例；年齡 6～13歲，平均年齡（8.12±3.84）歲；病程4～23周，平均病程（11.53±4.65）周。對(duì)照組男 23例，女 21例；年齡 6～14歲，平均年齡（8.36±3.68）歲；病程 5～24 周，平均病程（11.97±5.16）周。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》[2]：（1）持續(xù)咳嗽＞4周，夜間、凌晨或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，無喘息；（2）無感染象，長期應(yīng)用抗生素?zé)o效；（3）抗哮喘診斷性治療有效；（4）除外其他疾病引起的咳嗽；（5）呼吸流量峰值（PEF）日間變異率≥13%、激發(fā)試驗(yàn)陽性；（6）一、二級(jí)親屬或個(gè)人有過敏史。前4項(xiàng)為必備條件。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]辨證屬肺脾氣虛證，證見咳嗽、畏風(fēng)自汗、面色欠華、反復(fù)感邪等，舌淡苔薄白，脈弱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～14歲；入組前2周未使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物；患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他引起咳嗽的疾?。缓喜⑿?、腦、肝腎及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；無法配合完成研究者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予孟魯司特鈉咀嚼片（國藥準(zhǔn)字 H20083330）治療，5 mg/次，1 次 /d，睡前口服。治療組給予玉屏風(fēng)散加減聯(lián)合穴位貼敷治療。玉屏風(fēng)散加減組方：黃芪12 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g、茯苓12 g、紫蘇葉9 g、百部8 g、陳皮6 g、五味子6 g、甘草3 g，汗出多者加龍骨、牡蠣，痰多者加天竺黃、法半夏，1 劑 /d，水煎 400 ml，早晚各 200 ml溫服。穴位貼敷組方：白芥子、細(xì)辛、元胡、蒼術(shù)、麻黃、木香以2∶1∶2∶1∶1∶1混合打粉備用，蜂蜜、姜汁調(diào)成膏狀，置于專用穴貼上。取穴（兩側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、定喘），每穴 1 貼，1～3 h/次，2 g/次，2 次 /周。治療期間如出現(xiàn)皮膚紅腫、痛癢、水泡等予以對(duì)癥處理，防止感染。兩組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組咳嗽改善時(shí)間和咳嗽消失時(shí)間。（2）比較兩組治療前后咳嗽癥狀積分變化?？人园Y狀積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：無咳嗽，為0分；僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽，為1分；因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒，為2分；因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒，為3分；夜間大部分時(shí)間咳嗽，為4分；嚴(yán)重咳嗽不能入睡，為5分。（3）隨訪半年，比較兩組復(fù)發(fā)次數(shù)。（4）采用瑞典Aerocrine公司生產(chǎn)的NIOX FeNO測(cè)定系統(tǒng)檢測(cè)兩組治療前后呼出氣一氧化氮（FeNO）變化。（5）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組治療前后血清白介素-6（IL-6）水平變化，試劑盒購買于南京建成生物科技有限公司。（6）比較兩組臨床療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床痊愈：臨床癥狀基本消失，咳嗽癥狀積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，咳嗽癥狀積分減少70%～90%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽癥狀積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，咳嗽癥狀積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組咳嗽改善時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及咳嗽癥狀積分比較 兩組咳嗽改善時(shí)間和消失時(shí)間比較均無顯著性差異，P＞0.05；治療前，兩組咳嗽癥狀積分比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，治療組咳嗽癥狀積分明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組咳嗽改善時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及咳嗽癥狀積分比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

咳嗽癥狀積分（分）治療前 治療后治療組對(duì)照組組別 n 咳嗽改善時(shí)間（d）咳嗽消失時(shí)間（d）44 44 7.52±2.68 8.11±2.93 9.27±3.14 9.64±3.42 3.37±1.66 3.29±1.58 0.85±0.44*1.51±0.86

2.3 兩組復(fù)發(fā)次數(shù)比較 隨訪半年后，治療組咳嗽復(fù)發(fā)次數(shù)（1.22±0.51）次，明顯低于對(duì)照組（1.69±0.76）次，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組治療前后FeNO及IL-6水平比較 治療前，兩組FeNO及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組FeNO及IL-6水平均較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后FeNO、IL-6比較（±s）

表3 兩組治療前后FeNO、IL-6比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

IL-6（ng/ml）治療前 治療后治療組對(duì)照組組別 n FeNO（ppb）治療前 治療后44 44 39.77±16.38 38.94±17.02 21.64±10.81*#30.29±11.68*434.57±53.48 433.66±52.86 365.16±30.43*#395.82±31.63*

3 討論

CVA是小兒呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，其在兒童中的患病率為0.77%～5.0%[6]。CVA發(fā)病機(jī)制與支氣管哮喘類似，常存在慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性同樣存在氣道慢性炎癥。FeNO主要來源于呼吸道，其與CVA患者氣道高反應(yīng)性、氣道炎癥高度相關(guān)，有助于對(duì)CVA療效的評(píng)價(jià)[7]。IL-6作為趨化因子，參與炎癥反應(yīng)中反應(yīng)蛋白合成，促進(jìn)T細(xì)胞表面的IL-2分泌，是導(dǎo)致氣道慢性炎癥的重要因子[8]。孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，可抑制炎癥反應(yīng)，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》推薦其是目前除吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）外，唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制藥。

中醫(yī)學(xué)將CVA歸于“咳嗽、喘病”等范疇，病機(jī)復(fù)雜，多本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，肺虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，肺氣失宣；脾虛則水液不化，聚濕生痰，易受風(fēng)邪引動(dòng)發(fā)病。法隨證立，提出益氣健脾、補(bǔ)肺固表治法。玉屏風(fēng)散出自《究原方》，方中黃芪善補(bǔ)肺脾之氣、固表止汗，白術(shù)益氣健脾，防風(fēng)善行表散風(fēng)邪，共為君藥，防風(fēng)得黃芪，祛邪不傷正，黃芪得防風(fēng)，固表不留邪；茯苓健脾利水滲濕，百部潤肺下氣止咳，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，紫蘇葉解表散寒、宣肺化痰，共為臣藥；佐以五味子斂肺補(bǔ)腎、益氣生津，《本經(jīng)》曰其“主益氣，咳逆上氣……補(bǔ)不足”；甘草祛痰止咳，調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)，共奏益氣健脾、補(bǔ)肺固表之功。此外，藥理研究顯示[9]：黃芪有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)及減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。中藥穴位貼敷是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種獨(dú)特療法，它是將藥物研成細(xì)末，調(diào)成糊狀敷貼于人體穴位，讓藥物經(jīng)皮膚由表入里滲入經(jīng)絡(luò)內(nèi)臟，使氣血達(dá)于體表，邪氣由表而散，峻藥緩圖，最終達(dá)到健脾補(bǔ)肺、益氣固表的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組咳嗽改善時(shí)間和消失時(shí)間比較均無顯著性差異（P＞0.05）；治療前，兩組咳嗽癥狀積分、FeNO及IL-6水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，治療組咳嗽癥狀積分、FeNO及IL-6水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組咳嗽復(fù)發(fā)次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明玉屏風(fēng)散加減聯(lián)合穴位貼敷治療小兒CVA的療效肯定，能夠明顯緩解其臨床癥狀，抑制氣道炎癥，減少復(fù)發(fā)情況，值得臨床推廣應(yīng)用。