徐國(guó)芬 陳媛 吳春平 王福利 溫海峰 余路明

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西南昌330003）

難治性青光眼是青光眼疾病中病情最復(fù)雜、治療效果最差的一種，包括新生血管性青光眼、曾經(jīng)濾過(guò)手術(shù)失敗的青光眼、外傷性青光眼以及藥物不能控制的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼等，嚴(yán)重影響患者的視功能，容易導(dǎo)致患者失明[1]。難治性青光眼的治療一直是臨床工作中的棘手問(wèn)題，傳統(tǒng)的濾過(guò)手術(shù)如小梁切除術(shù)，常因?yàn)V過(guò)通道瘢痕化，阻塞濾過(guò)通道，術(shù)后眼壓再次升高，手術(shù)成功率不超過(guò)52%[2～4]。近年來(lái)，各類房水引流器的應(yīng)用，為難治性青光眼的治療提供了新的方向。房水引流器治療難治性青光眼，借助導(dǎo)管引流裝置形成永久通道，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用[5]。自2013年起我院眼科采用Ex-PRESS引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼共16例16眼，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2013年12月～2018年1月在我院就診的，經(jīng)視力、眼壓、房角鏡、眼底、視野及OCT等檢查確診為難治性青光的16例患者（16眼）的臨床資料。其中新生血管性青光眼4眼，小梁切除術(shù)失敗后的青光眼2眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼2眼，外傷性青光眼8眼；男14例14眼，女2例 2眼；年齡 44～89 歲，平均（66.6±13.5）歲；術(shù)前最佳矯正視力為無(wú)光感～0.3（其中無(wú)光感8例，光感3例，手動(dòng)2例），視力0.1～0.3有3例；術(shù)前眼壓24.0～59.1 mm Hg，平均（42.7±11.0）mm Hg。所有患者均給予3種以上降眼壓藥物治療，眼壓仍控制不理想，且視功能進(jìn)一步損傷，均具備手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d給予患者左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼，每2小時(shí)一次。術(shù)前持續(xù)給予降眼壓藥物治療，將眼壓維持為20～30 mm Hg，若術(shù)眼眼壓＞30 mm Hg，則術(shù)前1 h予甘露醇注射液125 ml靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予2%利多卡因注射液3 ml球后麻醉；撐開(kāi)瞼器，做上直肌牽引，1:00點(diǎn)方位以穹窿為基底做球結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜及筋膜；于1:00點(diǎn)方位作3 mm×4 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚約1/2鞏膜厚度；分離鞏膜瓣越過(guò)角鞏緣直達(dá)透明角膜藍(lán)灰區(qū)域，將浸泡氟尿嘧啶注射液原液中的小棉片放置于鞏膜瓣下4 min后，去除棉片，大量生理鹽水徹底沖洗；25 G穿刺刀在藍(lán)灰線處平行于虹膜面做隧道切口，于此植入Ex-PRESS青光眼引流釘，引流器為預(yù)裝式（規(guī)格型號(hào)：Verdion-p50，美國(guó)愛(ài)爾康公司生產(chǎn)）；縫合鞏膜瓣，在角膜緣外打結(jié)，作為可調(diào)節(jié)縫線；檢查濾過(guò)泡形態(tài)、前房深度及結(jié)膜瓣密閉情況；術(shù)畢，涂妥布霉素地塞米松眼膏，并包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)16例患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪觀察，時(shí)間為6個(gè)月，中途無(wú)失訪者。觀察患者眼壓、最佳矯正視力，裂隙燈檢查術(shù)后反應(yīng)、前房深度、濾過(guò)泡情況及并發(fā)癥。眼壓完全控制：未使用抗青光眼藥，眼壓值7～21 mm Hg；眼壓部分控制：未使用抗青光眼藥，眼壓值低于術(shù)前，高于21 mm Hg；控制失敗：眼壓等于或高于術(shù)前。視力提高：術(shù)后視力高于術(shù)前；視力無(wú)變化：術(shù)前和術(shù)后相同；視力下降：術(shù)后視力低于術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓比較 與術(shù)前相比，患者行Ex-PRESS引流釘植入術(shù)后眼壓均較治療前明顯降低，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓與術(shù)前相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＜0.05）。15眼在未使用任何降眼壓藥物的情況下眼壓控制在正常的范圍內(nèi)；1眼術(shù)后1個(gè)月內(nèi)眼壓值仍高，為40～50 mm Hg，在給予局部降眼壓藥物外，多次給予調(diào)整縫線、前房穿刺放液及濾過(guò)泡按摩處理等治療，眼壓逐步趨于正常。術(shù)前16眼都有不同程度的眼紅、眼脹、眼痛或頭痛的癥狀，術(shù)后上述癥狀逐漸消失。

表1 手術(shù)前后眼壓比較（mm Hg，±s）

表1 手術(shù)前后眼壓比較（mm Hg，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 n 眼壓 t值 P值術(shù)前 16術(shù)后1個(gè)月 16術(shù)后3個(gè)月 16術(shù)后6個(gè)月 16 42.7±11.0 17.4±10.6*15.5±12.6*11.6±5.4*--5.937 5.720 7.736 0.000 0.000 0.000

2.2 手術(shù)前后視力比較 術(shù)后1個(gè)月4眼視力提高，12眼無(wú)明顯變化。我們認(rèn)為難治性青光眼眼壓反復(fù)、不易控制，長(zhǎng)期處于高值狀態(tài)，容易造成視神經(jīng)不可逆性損傷，這是術(shù)后視力提高不明顯的一個(gè)原因。另外，此類疾病病情復(fù)雜，如創(chuàng)傷繼發(fā)性青光眼可能合并眼部其他部位的損傷，眼壓降至正常，但視力仍未能好轉(zhuǎn)。新生血管性青光眼常合并眼底病變，如視神經(jīng)缺血、視網(wǎng)膜出血、玻璃體出血、黃斑水腫等，均導(dǎo)致術(shù)后視力提高不理想。所以，在難治性青光眼的治療中，將降眼壓作為主要目標(biāo)，旨在治療患者眼部癥狀，緩解疼痛。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后4眼出現(xiàn)淺前房，考慮為濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致的暫時(shí)性淺前房，給予散瞳，適當(dāng)加壓包扎，前房逐漸加深至正常。2眼出現(xiàn)前房出血，1眼為新生血管性青光眼，虹膜面大量新生血管，由于眼壓降低，導(dǎo)致新生血管破裂、出血；另1眼為外傷性青光眼，因其虹膜面亦存在新生血管，術(shù)后囑患者取半臥位，促進(jìn)前房積血吸收。3眼早期前房?jī)?nèi)纖維素性滲出，給予局部抗炎藥物后滲出吸收，未導(dǎo)致虹膜前后粘連等。7眼早期出現(xiàn)不同程度的角膜霧樣水腫、角膜內(nèi)皮皺褶。所有術(shù)眼均未出現(xiàn)前房消失、角膜內(nèi)皮損傷、虹膜損傷、晶狀體損傷、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜大出血及引流釘嵌頓、脫出、暴露、移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

青光眼是眼科常見(jiàn)疾病，治療以促進(jìn)房水引流的濾過(guò)性手術(shù)為主，傳統(tǒng)方法常采用小梁切除術(shù)。小梁切除術(shù)是在角鞏緣建立新的房水引流通道，手術(shù)成功率約75%[6]。但難治性青光眼用傳統(tǒng)手術(shù)效果差，術(shù)后濾過(guò)通道隨著組織增生、纖維化、瘢痕化而重新堵塞，術(shù)后眼壓會(huì)逐漸反彈[7]，因而常需要聯(lián)合睫狀體光凝或者冷凍術(shù)等破壞性治療，但僅限于無(wú)光感，且無(wú)復(fù)明可能的患者。

青光眼房水引流裝置植入術(shù)為目前臨床上推薦的一種治療難治性青光眼的有效方法，該術(shù)式較大程度上避免了由于濾過(guò)通道瘢痕化而引起的手術(shù)失敗。Ex-PRESS醫(yī)用微型不銹鋼引流器于1998年研發(fā)，經(jīng)FDA批準(zhǔn)于2002年開(kāi)始用于青光眼手術(shù)治療。研究顯示Ex-PRESS引流釘植入術(shù)具有良好的降壓效果，相比小梁切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。Ex-PRESS引流釘制作材料是與人工心臟瓣膜相同的不銹鋼材料，與人體的生物相容性好，使局部組織缺氧量及增殖因子的生成減少，在活體僅引起輕微的細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕局部炎癥反應(yīng)，使術(shù)后濾過(guò)泡充血減少?gòu)亩种岂：鄣男纬蒣8～9]。引流器插入前房?jī)?nèi)的開(kāi)口處有2個(gè)小孔參與房水引流，相當(dāng)于上了“雙重保險(xiǎn)”，房水順著微小的引流管緩慢流出，濾過(guò)時(shí)候過(guò)于暢通的發(fā)生率也大為降低。當(dāng)術(shù)后有虹膜、凝血塊及纖維素滲出物堵塞引流口時(shí)，副引流孔可以起到一定的引流作用來(lái)維持眼壓[10]，并且該引流器具有一致的內(nèi)徑尺寸，液流可控制，不會(huì)出現(xiàn)突然的眼壓下降[11]。在眼壓的控制上我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月患者眼壓都能保持穩(wěn)定，控制在正常的范圍內(nèi)。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，手術(shù)耗時(shí)短，無(wú)需切除小梁及虹膜組織，故術(shù)中、術(shù)后出血量少，且虹膜的保留降低了玻璃體脫出、繼發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。臨床上另一種常用的治療難治性青光眼的引流裝置有Ahmed青光眼閥，同樣可以取得較好的療效[12～14]，但Ex-PRESS青光眼引流釘治療難治性青光眼，相對(duì)于Ahmed青光眼閥治療，暴露的結(jié)膜少，房水引流量相對(duì)易控制。

Ex-PRESS引流釘植入術(shù)后的并發(fā)癥也應(yīng)引起我們的重視。該術(shù)式開(kāi)展的早期階段，將引流釘植入角膜緣，常見(jiàn)的并發(fā)癥有眼壓過(guò)低、淺前房、前房消失、脈絡(luò)膜脫離及結(jié)膜壞死等[15～17]。隨著該術(shù)式的不斷改進(jìn)，Iverson等[18]將引流器植入鞏膜下，避免了結(jié)膜損傷，減少了并發(fā)癥。我們的研究發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)后的早期易出現(xiàn)眼壓偏低、淺前房現(xiàn)象，考慮可能與術(shù)中影響睫狀體功能導(dǎo)致房水分泌量減少或引流通道周圍房水一過(guò)性滲漏有關(guān)，后期隨著睫狀體功能的恢復(fù)，眼壓有所提高，逐漸趨于正常。同時(shí)，虹膜表面存在新生血管的患者，易發(fā)生前房出血，但出血會(huì)漸漸吸收。Ex-PRESS引流釘植入術(shù)易損傷角膜內(nèi)皮，引起角膜失代償，或者虹膜嵌頓等，所以在選擇該手術(shù)時(shí)必須有嚴(yán)格的適應(yīng)證，如閉角型青光眼等類似房角窄的患者則為禁忌。因窄房角沒(méi)有足夠的空間，術(shù)中會(huì)損傷角膜內(nèi)皮、虹膜或晶狀體。綜上所述，Ex-PRESS引流器植入術(shù)治療難治性青光眼手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后效果好、并發(fā)癥少，是一種較為安全有效的手術(shù)方法。但鑒于觀察時(shí)限短，對(duì)于手術(shù)的遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥發(fā)生情況還有賴于更加長(zhǎng)期及大樣本的進(jìn)一步研究。