曾志堅(jiān) 陳玉蘭 鄺碧茹 劉月生 李曙平

（肇慶市第一人民醫(yī)院 1 腫瘤科 2 普外科 廣東肇慶 526000）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤， 手術(shù)結(jié)合放化療輔助干預(yù)的綜合治療模式已成為進(jìn)展期直腸癌的治療原則［1］。 既往放化療多在術(shù)后進(jìn)行，但近年來資料顯示術(shù)后放療具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率［2］，而術(shù)前輔助治療能誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，降低腫瘤分期，提高腫瘤根治術(shù)率， 因而術(shù)前放療逐漸引起臨床重視。 容積弧形調(diào)強(qiáng)放療 （volumetric modulated arc therapy，VMAT） 和五野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療 （5-field intensity modulated radiotherapy，5F-IMRT）是近年來應(yīng)用于臨床的新型放療方法， 既往已有研究證實(shí)VMAT 和5F-IMRT 較常規(guī)三維適形放療 （threedimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）具有計(jì)量學(xué)優(yōu)勢(shì)［3］，但目前臨床關(guān)于VMAT 與5F-IMRT 在直腸癌術(shù)前新輔助治療中的臨床效果比較研究較少，本研究納入70 例直腸癌患者，探討兩種放療方法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014 年5 月至2017 年5月本院收治的70 例直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為兩組，每組各35 例。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。觀察組中男性17 例，女性18 例；年齡（52.34±10.29）歲；腫瘤距肛緣距離（5.62±2.31） cm；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期19 例；腫瘤分化程度：高分化16 例，中分化13例，低分化6 例。對(duì)照組中男性20 例，女性15 例；年齡（51.62±9.88）歲；腫瘤距肛緣距離（5.81±2.25） cm；TNM 分期：Ⅱ期18 例，Ⅲ期17 例；腫瘤分化程度：高分化17 例，中分化14 例，低分化4 例。 兩組患者性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、TNM 分期及分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 所有患者均經(jīng)電子腸鏡取活組織行病理檢查確定為直腸癌；（2）腫瘤分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟推薦2010 年第7 版直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［4］；（3）病變部位既往未接受放化療和手術(shù)治療；（4）Karnofsky 評(píng)分＞50 分， 預(yù)計(jì)生存期半年以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（2）既往有凝血功能障礙病史，合并有惡性高血壓者；（3）年齡＞65 歲者。

1.3 治療方法

1.3.1 放療 （1）定位：患者充盈膀胱，取仰臥位，采用飛利浦Brilliance16 層螺旋CT 自L2 下緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm 行平掃和增強(qiáng)掃描， 層厚5 mm，2.5 mm 重建，將圖像傳至Prowess TPS 三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。（2）靶區(qū)和危及器官勾畫：在Prowess TPS 治療計(jì)劃系統(tǒng)中勾畫臨床靶區(qū)（CTV），包括腫瘤病灶及淋巴引流區(qū)，含直腸、直腸系膜區(qū)及骶前區(qū)，CTV應(yīng)包括腫瘤侵犯外3 cm 區(qū)域， 計(jì)劃靶區(qū) （PTV）以CTV 向外擴(kuò)展0.7～1 cm。根據(jù)2010 年國際輻射防護(hù)委員會(huì)83 號(hào)報(bào)告勾畫小腸、膀胱及雙側(cè)股骨頭等危及器官范圍［6］。（3）處方劑量：觀察組行VMAT 放療，以2 個(gè)全弧照射， 照射范圍為50°至180°或180°至310°，劑量率0～600 MU/分鐘。 對(duì)照組行5-IMRT 放療， 共5 野共面射野， 入射角分別為0°、72°、144°、216°及288°，劑量率500 MU/分鐘。 兩組總治療劑量50 Gy(2.0 Gy/次)，使小腸V50%＜10%，膀胱V50%＜50%，雙側(cè)股骨頭V50%＜5%。

1.3.2 化療 兩組均行同期口服卡培他濱化療，825 mg/（m2·次），2 次/w（周一和周五各1 次），共5 w。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)劑量體積直方圖記錄兩組PTV和CTV 接受處方劑量95%（V95%）和110%（V110%），靶區(qū)最大劑量 （Dmax）、 最小劑量 （Dmin） 及平均劑量（Dmean）。 比較兩組小腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭等危及器官的V30、V50及Dmean。 分別參照常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) （common terminology criteria for adverse events 4.0，CTCAEV4.0）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和《腫瘤放射治療學(xué)》推薦化療與放療不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。 記錄兩組適形指數(shù)（CI）、均勻指數(shù)（HI）及機(jī)器跳數(shù)（MU）。CI=(95%等劑量線覆蓋的PTV 體積/PTV 總量)×（95%等劑量線覆蓋的PTV 體積/95%等劑量線覆蓋的全部照射體積）。 HI=高劑量照射的5%靶體積所接受的最低劑量/95%靶體積所接受的最低劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組靶區(qū)治療劑量分布比較 兩組CTV 和PTV 的V95%、V110%、Dmax、Dmin及Dmean比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組靶區(qū)治療劑量分布比較()

表1 兩組靶區(qū)治療劑量分布比較()

兩組間CTV 比較，V95%：t = 1.897，P = 0.062；V110%：t = 0.395，P = 0.694；Dmax：t = 0.210，P = 0.834；Dmin：t= 0.471，P = 0.639；Dmean：t= 1.719，P = 0.090。 兩組間PTV 比較，V95%：t = 1.439，P = 0.155；V110%：t = 0.58，P = 0.797；Dmax：t = 1.881，P = 0.064；Dmin：t= 0.836，P = 0.406；Dmean：t = 1.336，P = 0.186。

組別 指標(biāo) V95%/% V110%/% Dmax/Gy Dmin/Gy Dmean/Gy觀察組(n = 35) CTV 99.23±0.51 6.18±3.35 55.09±0.76 50.17±0.36 52.23±0.67 PTV 98.71±0.93 4.46±2.08 54.78±0.65 48.71±0.42 51.66±0.58對(duì)照組(n = 35) CTV 98.96±0.67 5.87±3.22 55.13±0.83 50.21±0.35 51.98±0.54 PTV 99.01±0.81 4.33±2.13 54.49±0.64 48.79±0.38 51.49±0.48

2.2 兩組危及器官受照劑量分布比較 兩組膀胱受照劑量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），觀察組小腸V50、左右股骨頭V30、V50及Dmean均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組治療參數(shù)比較 兩組CI 和HI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組MU 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組白細(xì)胞和血小板減少、惡心嘔吐、腹痛腹脹、貧血及乏力等不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表4。

3 討 論

放療是直腸癌綜合治療的重要組成部分， 術(shù)后放療照射野大，更易累及原發(fā)病灶危及器官，還可能出現(xiàn)瘤床潛在乏氧等缺陷［9］，因而術(shù)前放療逐漸引起臨床重視。 葉序卷等［10］認(rèn)為術(shù)前放療能降低術(shù)后腫瘤細(xì)胞散落概率，降低局部復(fù)發(fā)率，術(shù)前放療能改善腫瘤放射敏感性，有助于提高腫瘤根治切除率。于志奇等［11］］還發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和腫瘤萎縮，擴(kuò)大保肛手術(shù)的適用范圍，從而提高保肛率，改善患者生活質(zhì)量。術(shù)前新輔助放化療已成為局部進(jìn)展期中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［12］，VMAT是一種容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)， 在加速器機(jī)架非勻速旋轉(zhuǎn)過程中， 利用專業(yè)的治療計(jì)劃逆向算法同時(shí)改變直線加速器機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度、MLC 位置及劑量率［13-14］，使放療更加精準(zhǔn)。5F-IMRT 采用共面等分射野IMRT 技術(shù)有助于靶區(qū)劑量的均勻分布， 達(dá)到治療目的的同時(shí)，能縮小危及器官的照射體積，這對(duì)減輕放療不良反應(yīng)具有重要意義。

本研究對(duì)比VMAT 和5F-IMRT 聯(lián)合化療用于直腸癌術(shù)前治療的效果， 發(fā)現(xiàn)兩種放療方案均能獲得滿意的靶區(qū)處方劑量。另外，兩組CI 和HI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示兩種放療方法靶區(qū)均勻性和適行性相似。 遲鋒等［15］比較VMAT 和5F-IMRT 在直腸癌放療中的計(jì)量學(xué)特點(diǎn)， 發(fā)現(xiàn)二者均優(yōu)于3DCRT，而VMAT 和5F-IMRT 的HI 和CI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本文結(jié)果相同。小腸是直腸癌等盆腔腫瘤放療中最重要的劑量限制性器官［16］，本研究結(jié)果顯示， 觀察組小腸V50和雙側(cè)股骨頭V30、V50及Dmean均低于對(duì)照組，提示VMAT 較5F-IMRT 有助于減小對(duì)肛腸功能的損傷， 這可能是因VMAT 中隨機(jī)架旋轉(zhuǎn)可調(diào)， 實(shí)現(xiàn)了劑量率從最大劑量至零的連續(xù)可調(diào)，更有利于調(diào)整劑量分布，減少對(duì)危及器官等周圍正常組織照射劑量有關(guān)。 本研究結(jié)果還顯示觀察組MU 低于對(duì)照組，這可能與VMAT 調(diào)節(jié)變量多，更易獲得滿意的劑量分布有關(guān)。 MU 的降低有助于縮短治療時(shí)間，減輕患者不適感，提高治療劑量分布的精準(zhǔn)度，從而進(jìn)一步改善治療效果。肖林等［17］還認(rèn)為VMAT 的應(yīng)用能提高醫(yī)療資源的利用效率， 有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 但臨床也有研究認(rèn)為雖然VMAT和5F-IMRT 小腸、 膀胱等危及器官的V40、V50存在差異，但無實(shí)際臨床意義［18］，可能與樣本量差異有關(guān)。另外，本研究樣本量較小，且觀察時(shí)間短，對(duì)于兩種放療方案對(duì)患者遠(yuǎn)期的影響還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

表2 兩組危及器官受照劑量分布比較()

表2 兩組危及器官受照劑量分布比較()

兩組間比較，小腸：V30：t = 0.587，P = 0.559；V50：t = 2.040，P = 0.045；Dmean：t = 0.392，P = 0.696。 膀胱：V30：t = 0.906，P = 0.368；V50：t = 0.219，P = 0.827；Dmean：t = 0.388，P = 0.699。 左股骨頭：V30：t = 3.146，P = 0.003；V50：t = 9.701，P ＜0.001；Dmean：t = 5.039，P ＜0.001。 右股骨頭：V30：t = 5.505，P ＜0.001；V50：t = 12.175，P ＜0.001；Dmean：t = 7.029，P ＜0.001。

組別 部位 V30/% V50/% Dmean/%觀察組（n = 35） 小腸 15.56±5.17 2.43±0.86 22.96±1.25 膀胱 95.27±4.02 23.85±4.41 47.82±2.23 左股骨頭 25.34±10.13 0.06±0.03 8.05±1.52 右股骨頭 28.15±3.36 0.04±0.03 6.69±1.37對(duì)照組（n = 35） 小腸 16.28±5.09 2.89±1.02 23.08±1.31 膀胱 96.12±3.83 24.07±3.97 48.03±2.30 左股骨頭 32.79±9.68 0.17±0.06 10.37±2.26 右股骨頭 33.14±4.18 0.16±0.05 9.22±1.63

表3 兩組治療參數(shù)比較()

表3 兩組治療參數(shù)比較()

組別 CI HIPTV HICTV MU觀察組（n = 35） 0.78±0.12 1.03±0.07 1.02±0.06 425.16±54.28對(duì)照組(n = 35) 0.81±0.13 1.05±0.10 1.04±0.08 503.37±60.19 t 1.003 0.969 1.183 5.709 P 0.319 0.336 0.241 ＜0.001

表4 兩組毒副作用比較［n(%)］

綜上所述，VMAT 與5F-IMRT 用于直腸癌術(shù)前輔助治療，放療計(jì)量學(xué)效果相近，VMAT 方案未增加患者不良反應(yīng)， 且對(duì)小腸等重要危及器官的損傷更小，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。