閆序波 孫 旭 徐 孟 郭 旭

（大連市中心醫(yī)院肛腸科 遼寧大連 116033）

混合痔是肛腸科常見病，隨著病情進展，臨床多表現(xiàn)出痔核脫出、 劇烈疼痛及括約肌潰爛壞死等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。外剝內(nèi)扎術是治療混合痔的主要術式［1］，但近年來報道顯示該術式創(chuàng)傷較大，尤其是高齡患者全身狀況較差，可能因創(chuàng)傷而掩蓋手術療效［2］，反而影響康復效果。 彈力線套扎術是經(jīng)膠圈套扎術改良而來的手術方法， 既往研究顯示彈力線套扎術具有創(chuàng)傷小的特點、療效肯定，既往多用于痔核較小的輕中、度混合痔［3-4］，但在Ⅲ、Ⅳ度混合痔治療中的應用研究較少。 本次研究探討彈力線內(nèi)痔套扎術聯(lián)合超聲刀外痔切除治療Ⅲ、 Ⅳ度混合痔患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015 年6 月至2017 年6 月于本院住院治療的90 例混合痔患者作為研究對象，隨機抽簽分為觀察組與對照組，每組各45 例。 研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。觀察組中男性28 例，女性17 例；年齡（50.21±8.79）歲；BMI（20.38±2.27） kg/m2；病程（3.05±1.27）年；內(nèi)痔分度Ⅲ度25 例，Ⅳ度20 例；痔核個數(shù)（3.86±1.74）個/例。 對照組中男性30 例，女性15 例；年齡（48.65±9.11）歲；BMI（19.97±2.36） kg/m2；病 程（2.98±1.32）年； 內(nèi)痔分度： Ⅲ度28 例， Ⅳ度17 例； 痔核個數(shù)（4.02±1.58）個/例。 兩組患者性別、年齡、BMI、病程、內(nèi)痔分度及痔核個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均按照《痔臨床診治指南》中混合痔診斷和分期標準診斷為混合痔［5］。 排除標準：（1）合并有肛周膿腫、肛瘺、惡性腫瘤者；（2）肛門畸形者；（3）肝腎功能嚴重不全者；（4）有精神疾病史者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前均行常規(guī)心電圖和電子腸鏡檢查， 術前12 h 以110 mL 甘油灌腸劑灌腸，術前6 h 禁食、水，術前1 d 術區(qū)備皮。

1.3.2 觀察組 行超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術?；颊咧刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，根據(jù)患者外痔位置， 分別標記鉗夾3、7、11 等各點位外痔，在肛緣皮膚做“V”形切口，用超聲刀銳性切除外痔至齒狀線上2～5 mm，完成后修剪創(chuàng)面，同法處理其他點位外痔。 擴肛，指檢后將肛門內(nèi)窺鏡置入肛管，明確痔核分布和脫垂情況， 采用彈力線痔套扎吻合器（贛食藥監(jiān)械準字2013 第2090249 號， 濟南奧格蘭醫(yī)療器械有限公司提供），連接負壓吸引器與負壓抽吸系統(tǒng)，以母痔核位基點作為套扎點，將發(fā)射頭對準套扎點，持續(xù)負壓抽吸，使齒狀線上痔上黏膜吸入槍管，負壓值至-0.08 MPa 時釋放彈力線，在助手幫助下，緊捏彈力線，對抗牽引，將組織扎緊后，釋放套扎組織，露出彈力線，打結剪斷，殘端留置4～5 mm。 相同方法分別在痔核處截石位3、7、11 點位套扎3～4個點，退出肛門鏡，修剪皮贅，包扎止血。

1.3.3 對照組 外剝內(nèi)扎術。麻醉同觀察組，滿意后消毒術區(qū)，擴肛，根據(jù)腫瘤位置，在3、7、11 等點位痔核底端做“V”形切口，再依次剝離皮膚、皮下靜脈及痔組織，至齒狀線上5～10 mm 處。 夾閉痔核根部，修剪縫合創(chuàng)面，用電刀止血，注意保持引流通暢。 同法處理其他點位痔核。

1.3.4 術后處理 兩組患者術后均在24 h 內(nèi)恢復流質(zhì)飲食， 并根據(jù)患者恢復情況逐漸恢復正常飲食，用1:5000 高錳酸鉀液坐浴、換藥2 次/d，術后以頭孢西丁鈉（國藥集團致君深圳制藥有限公司，國藥準字H20055570，規(guī)格1.0 g）2.0 g 靜滴，2 次/d，連續(xù)用藥3 d。 患者疼痛不能耐受時給予布洛芬口服，60 mg/次。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者手術相關指標 包括手術時間、術中出血量及術后住院時間。 以開始麻醉至包扎止血完成所用時間為手術時間， 稱量術中無菌紗條重量，計算術中出血量。術后住院時間為手術結束至出院時住院時間。

1.4.2 兩組臨床癥狀 分別在術前1 d 和術后3 d 時對比兩組患者疼痛、便血及創(chuàng)面水腫評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）記分［6］，得分越高，疼痛越嚴重。參照中醫(yī)病癥診斷療效標準，中醫(yī)量化診斷指南對創(chuàng)面水腫和便血評分［7］，采用Likert 5 級評分法計分，評分越高，癥狀越明顯，具體見表1。

1.4.3 兩組并發(fā)癥和復發(fā)率 觀察記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后進入隨訪，每周電話隨訪1次，3 個月門診復診1 次，隨訪6 個月，觀察患者出院后復發(fā)情況，以痔核再次脫出并伴有臨床自覺癥狀為復發(fā)［5］。

表1 創(chuàng)面水腫和便血計分表

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗， 等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間和術后住院時間較對照組短， 差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.2 兩組臨床癥狀評分比較 觀察組術后3 d 時疼痛、創(chuàng)面水腫及便血評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表3。

2.3 兩組復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 所有患者均完成隨訪， 出院后6 個月兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。觀察組1例肛門狹窄經(jīng)手法擴肛后痊愈，尿潴留患者予導尿。兩組感染患者給予高錳酸鉀坐浴，2 次/d，15～30 min/次，對照組1 例嚴重者加服青霉素鈉片，0.25 g/次，3次/d，連續(xù)服用3 d 后好轉(zhuǎn)。 見表4。

3 討 論

Ⅲ度及以上混合痔是混合痔的嚴重階段， 尤其是Ⅳ度痔核患者，脫出后不能自然還納，外剝內(nèi)扎術是目前臨床常用術式［8］，但有學者認為外剝內(nèi)扎術手術創(chuàng)傷大，只有在非手術治療失敗后才選用［9-10］。彈力線套扎術利用彈力線彈性收縮作用， 收緊套扎的痔核，封閉痔血管，發(fā)揮治療作用。 張搏等［11］研究顯示彈力線套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，結果發(fā)現(xiàn)較膠圈套扎術患者術后疼痛得到有效緩解， 創(chuàng)面愈合時間縮短，鄒賢軍等［12］也認為彈力線套扎術治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔可避免對移行黏膜帶的損傷，減輕創(chuàng)面水腫，促進術后早期康復。但既往多將彈力線套扎術用于痔核較小的輕、中度患者，本研究對彈力線套扎術進行改良，以超聲刀切除外痔，再對內(nèi)痔和痔上黏膜進行套扎處理，用于Ⅲ、Ⅳ度患者，這有助于減少對肛門正常組織的損傷，保護肛墊，促進術后早期康復。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 術后住院時間/d觀察組（n = 45） 15.74±4.69 12.08±3.37 4.75±1.36對照組（n = 45） 23.08±6.12 20.15±4.05 5.42±1.29 t 6.386 10.275 2.398 P＜0.001 ＜0.001 0.019

表3 兩組臨床癥狀評分比較（分，）

表3 兩組臨床癥狀評分比較（分，）

與術前1 d 比較，*P ＜0.05。

疼痛 創(chuàng)面水腫 便血術前1 d 術后3 d 術前1 d 術后3 d 術前1 d 術后3 d觀察組（n = 45） 4.51±1.45 1.68±1.03* 3.35±0.61 1.46±0.81* 3.08±0.75 1.12±0.45*對照組（n = 45） 4.48±1.04 2.39±1.25* 3.42±0.58 2.09±1.29* 2.97±1.02 1.53±0.78*t 0.113 2.941 0.558 2.774 0.583 3.054 P 0.911 0.004 0.578 0.007 0.562 0.003組別

表4 兩組復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

超聲刀具有良好的止血和切割作用， 對組織血管和器官進行精準切割，減少對周圍組織的損傷，而常規(guī)外剝內(nèi)扎術需縫扎和電刀電凝止血， 這可能在術中產(chǎn)生煙霧和焦痂［13］，影響手術視野和手術操作，使術中出血量增加，手術時間延長。本研究結果也顯示觀察組術中出血量少于對照組， 且手術時間和術后住院時間較對照組縮短， 提示超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎有助于促進術后早期康復。

另外， 觀察組術中保護了肛管齒狀線和肛墊組織，保存了直腸黏膜和齒狀線區(qū)域的生理功能，這對患者術后肛門功能的早期恢復具有重要意義。 陳銘［14］也認為彈力線套扎術套扎痔核達到止血目的， 同時保留了直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性， 進而消除肛管脫垂所致的肛管狹窄，保護肛門功能。 另外，彈力線痔套扎吻合器在負壓條件下將脫垂和松弛的痔上黏膜、黏膜下層吸入，并阻斷痔核血供，進而誘導痔核組織發(fā)生缺血性壞死脫落［15］，降低術后復發(fā)風險。 此外，本研究所用彈力線由高分子材料制成［16］，以彈力線環(huán)套替代膠圈， 套扎牢固， 避免了老化變質(zhì)，有助于提高套扎效果，這也是其降低術后復發(fā)率的原因之一。 但本研究兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小和隨訪時間較短有關。本研究還對比分析了兩組臨床癥狀， 結果顯示術后第3 d 時觀察組便血、疼痛及創(chuàng)面水腫評分均低于對照組，說明超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術能較快解決痔核脫出問題以及緩解便血、疼痛等臨床癥狀，對治療混合痔具有較高應用價值。另外，兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，提示彈力線套扎術具有較高的安全性。

綜上所述， 超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術治療混合痔較常規(guī)外剝內(nèi)扎術效果更為理想，能較快緩解臨床癥狀，具有良好的臨床應用價值。