張 義 汪 校

（黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 1 肛腸科 2 外二科 湖北黃岡 438000）

隨著全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision，TME）在臨床的推廣應(yīng)用，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期預(yù)后均得到改善，TME 已被美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心指南推薦為進展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-2］。 但近年來有研究顯示腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后康復(fù)進程和生活質(zhì)量的重要因素，其中以吻合口漏最為嚴(yán)重，還有研究結(jié)果顯示發(fā)生吻合口漏的患者遠(yuǎn)期預(yù)后更差［3-4］。 而TME術(shù)中直線切割和管狀吻合器圓形切割所形成的交角區(qū)域，被稱為“狗耳朵區(qū)”，該區(qū)域因組織結(jié)構(gòu)薄弱，術(shù)后更易發(fā)生吻合口漏。 因而如何更好地處理該區(qū)域以降低腹腔鏡TME 術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險成為臨床研究的熱點。 本研究采用可吸收縫線對該區(qū)域進行加固縫合，觀察其對發(fā)生術(shù)后吻合口漏的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015 年9 月至2017 年9月本院120 例直腸癌患者作為研究對象， 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將120 例患者分為觀察組和對照組，每組各60 例。觀察組中男性31 例，女性29 例；年齡（53.67±14.22）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 （22.35±2.81） kg/m2；NRS 2002 營養(yǎng)評分 （2.04±1.12）分；腫瘤距肛緣距離（7.54±2.12） cm；術(shù)前腫瘤臨床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期20 例；腫瘤分化程度：高分化19 例，中分化25 例，低分化16例；病理分類：腺癌47 例，粘液癌13 例。對照組中男性29 例，女 性31 例；年 齡（55.18±13.78）歲；BMI（21.79±3.11） kg/m2；NRS 2002 營養(yǎng)評分（2.11±1.08）分；腫瘤距肛緣距離（6.95±1.87） cm；術(shù)前腫瘤臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期17 例；腫瘤分化程度：高分化15 例，中分化19 例，低分化26 例；病理分類：腺癌51 例，粘液癌9 例。 兩組患者性別、年齡、BMI、NRS 2002 營養(yǎng)評分、腫瘤距肛緣距離、分期及分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 參照美國癌癥聯(lián)合會第7 版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，術(shù)前經(jīng)電子腸鏡取病理組織活檢并行MRI 檢查，診斷為I～Ⅲ期直腸癌；（2）均行擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹部手術(shù)病史或姑息性手術(shù)者；（2）一般情況對手術(shù)不能耐受者；（3）術(shù)前行放化療干預(yù)者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組：行腹腔鏡直腸癌TME術(shù)［6］，術(shù)中用可吸收縫線加固“狗耳朵區(qū)”?；颊咝袣夤懿骞苋?， 取截石位， 在臍部穿刺置入10 mm Trocar 作為觀察孔， 在右鎖骨中線和髂前上棘交點置入12 mm Trocar 作為主操作孔，分別在左、右鎖骨中線平臍位置置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔。術(shù)中維持氣腹壓12～15 mmHg， 在觀察孔下全面探查盆腹腔，明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織的解剖關(guān)系， 用超聲刀打開后腹膜， 分離腸系膜下動脈根部，用Hem-o-lock 夾閉血管，清掃根部淋巴結(jié)和脂肪組織，由內(nèi)向外游離結(jié)腸系膜，注意保護自主神經(jīng)和輸尿管。 再沿直腸固有筋膜和盆底筋膜間隙銳性游離至尾骨提肛肌水平， 沿Denonvilliers 筋膜間隙分離直腸前壁和精囊腺（女性患者則沿直腸生殖膈平面分離），完成直腸系膜游離。在腫瘤下2 cm 處用直線切割閉合器直線切割離斷直腸， 將腫瘤近端直腸牽拉至腹腔外， 遵循TME 原則切除腫瘤病灶腸段，延長左下腹穿刺點至3～5 cm，沿此切口取出標(biāo)本。擴肛后將管狀吻合器經(jīng)肛門置入，切開直腸遠(yuǎn)側(cè)閉合線上端尖端，在腹腔鏡下完成端-端吻合，在直線切割閉合器直線切割和管狀吻合器圓形切割所形成的兩個交角區(qū)域（狗耳朵區(qū)），夾閉閉合線下端“狗耳區(qū)”（圖1），用4-0 型可吸收縫合線對吻合口側(cè)方進行加固縫合3～4 針（見圖2）。 對照組：術(shù)中常規(guī)縫合吻合口，余手術(shù)方法同觀察組。兩組患者均在術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，在術(shù)后1 d 即可開始少量飲水， 并逐漸過渡至正常飲食。

圖1 血管夾閉后閉合線 下端“狗耳區(qū)”

圖2 用4-0 型可吸收線縫合 加固縫合吻合口側(cè)方

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時間及術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。 根據(jù)國際直腸癌研究小組推薦吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，觀察兩組患者術(shù)后4 w 內(nèi)吻合口漏發(fā)生率，并對嚴(yán)重程度進行評級，A 級為僅影像學(xué)改變，無臨床表現(xiàn)，無需干預(yù)；B 級為需臨床積極內(nèi)科保守干預(yù)；C 級為需再次手術(shù)干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。 以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、 術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間和術(shù)后住院時間少于照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組吻合口漏發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低于對照組， 吻合口漏嚴(yán)重程度較對照組輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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表2 兩組吻合口漏發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

吻合口漏是腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床以持續(xù)性發(fā)熱、局限性壓痛、吻合口周圍膿腫為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可誘發(fā)彌漫性腹膜炎，影響患者術(shù)后康復(fù)進程和生活質(zhì)量［8］。 有報道認(rèn)為吻合口漏還將增加局部復(fù)發(fā)率，影響患者預(yù)后［9］。 研究顯示吻合口張力增加和吻合口血供障礙是腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)后吻合口漏發(fā)生的主要原因［10］，Lee 等［11］還認(rèn)為術(shù)中直線切割閉合器使用數(shù)目是術(shù)后吻合口漏發(fā)生的高危因素。 “狗耳朵區(qū)”是術(shù)中吻合時釘釘交叉形成的組織薄弱區(qū)，該區(qū)域局部組織脆弱，更易發(fā)生炎性水腫，愈合延遲，隨著直線切割閉合器使用數(shù)目的增加， 切割閉合器釘釘交叉所致的薄弱區(qū)也逐漸增加［12］，成為術(shù)后發(fā)生吻合口漏的潛在誘因。加固縫合可降低吻合口張力，有助于改善局部血供，避免術(shù)后吻合口局部出現(xiàn)裂隙， 這對降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率具有重要意義。 既往有報道行吻合口全層加固縫合的做法［13］，但該術(shù)式將延長手術(shù)時間，且增加手術(shù)操作難度，對術(shù)者要求高，否則難以達到預(yù)期效果。

本研究觀察組僅對“狗耳朵區(qū)”進行加固縫合，結(jié)果顯示不僅觀察組吻合口漏發(fā)生率較對照組降低，嚴(yán)重程度也較對照組減輕，提示在“狗耳朵區(qū)”加固縫合有助于降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率， 減輕吻合口漏嚴(yán)重程度。另外，吻合口漏的發(fā)生增加了糞便和氣體外溢的概率，影響肛門直腸肌群的修復(fù)，進而影響肛門功能，延長術(shù)后康復(fù)時間。本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后肛門排氣時間和住院時間較對照組縮短， 說明術(shù)中加固狗耳朵區(qū)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后早期恢復(fù)。但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，何義仁等［14］行多因素分析認(rèn)為低位直腸癌和NRS 2002 營養(yǎng)評分是腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)后吻合口漏的高危因素。因而本研究認(rèn)為術(shù)中對“狗耳朵區(qū)” 進行加固縫合有助于降低該類患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險， 對于有高危因素風(fēng)險的低位直腸癌患者尤為適合， 但這有待于進一步做前瞻性對比研究驗證。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)中對“狗耳朵區(qū)”進行加固縫合有助于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，術(shù)中注意處理好此部位有重要的臨床意義。