劉 娟 宋 美

（西安大興醫(yī)院 1 五官科 2 普外科 陜西西安 710016）

直腸癌好發(fā)于中低位， 其發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢， 近年來隨著影像檢查和早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，直腸癌早期檢出率也有所提高［1-2］，這為手術(shù)根治提供了條件。腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)特點(diǎn)，已在臨床廣泛開展并不斷優(yōu)化， 已成為治療直腸癌的主要術(shù)式之一［3-4］。 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）主張通過機(jī)體自然腔道置入軟性內(nèi)鏡直達(dá)腹腔， 可避免腹壁疤痕［5］，受此理念影響，國內(nèi)于2008 年首次舉辦NOTES 論壇，并逐漸將NOTES 理念用于臨床［5］，經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)在中低位直腸癌中的應(yīng)用也逐漸開展， 但此術(shù)式在臨床尚未廣泛應(yīng)用［6］， 本研究探討經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014 年3 月至2016 年3月本院50 例低位直腸癌患者作為研究對象，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，每組各25 例。 觀察組中男性14 例，女 性11 例；年 齡（45.32±14.08）歲；BMI（20.41±3.17） kg/m2；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期6 例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6 例；腫瘤距肛緣距離（5.26±1.43） cm；腫瘤直徑（3.51±1.62） cm；分化程度：高分化8 例，中分化11 例，低分化6 例。 對照組中男性12 例，女性13例；年齡（43.15±13.97）歲；BMI（19.65±2.86） kg/m2；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期5 例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期5 例；腫瘤距肛緣距離（5.33±1.29） cm；腫瘤直徑（3.37±1.85） cm；分化程度：高分化7 例，中分化10 例，低分化8 例。 兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤位置、直徑、腫瘤分化程度、術(shù)前臨床分期及術(shù)后病理分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前均接受MRI 檢查和電子腸鏡病理活檢， 參照AJCC 第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，屬Ⅰ～Ⅲ期直腸癌；（2）MRI 矢狀位條件下測量腫瘤下緣距肛緣距離＜7 cm。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腸梗阻、腸穿孔的急診手術(shù)患者；（2）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛臟器粘連者；（3）既往腹部手術(shù)病史者；（4）合并有潰瘍性結(jié)腸炎、重度混合痔等其他肛腸疾病者。

圖1 按TME 原則游離結(jié)直腸系膜

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均于術(shù)前3 d 開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 口服電解質(zhì)溶劑，術(shù)前6 h 禁水，術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素，術(shù)后2 d 進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.3.2 觀察組 行經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。 患者行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后取頭低足高截石位，在臍上1 cm 處穿刺置入Trocar 孔，建立氣腹并維持14 mmHg，經(jīng)Trocar 孔置入腹腔鏡，分別在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左右腹直肌外緣平臍孔處做Trocar孔作為操作孔，在腹腔鏡下仔細(xì)探查腫瘤位置、大小及與鄰近組織的解剖關(guān)系。 沿Toldt’s 筋膜打開乙狀結(jié)腸系膜前葉， 并沿結(jié)腸系膜和腎前筋膜間的Toldt’s 筋膜依次分離腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈，清除血管根部淋巴結(jié)和脂肪組織，夾閉后離斷血管，繼續(xù)沿Toldt’s 筋膜分離至左側(cè)結(jié)腸旁溝。 遵循全直腸系膜切除 （total mesorectal excision，TME）原則，依次對結(jié)腸外側(cè)系膜、直腸后系膜、直腸前方系膜、直腸兩側(cè)系膜進(jìn)行游離（圖1），分離直腸至提肛肌平面。游離系膜時應(yīng)注意保護(hù)輸尿管、腸系膜下和盆腔神經(jīng)叢。 離斷直腸骶骨筋膜和肛尾韌帶，消毒、充分?jǐn)U肛后， 將腫瘤腸段和乙狀結(jié)腸拖拉外翻至肛門外，在腫瘤上10～15 cm 處切斷結(jié)腸，在直視下觀察腫瘤下切緣，效果滿意后，荷包縫合近端結(jié)腸斷端并還納腹腔。利用一次性弧形切吻合器在腫瘤下＞2 cm處離斷直腸，經(jīng)肛門移除標(biāo)本（圖2）。 在腹腔鏡下做乙狀結(jié)腸和直腸殘端吻合，在盆腔放置引流管，撤出設(shè)備。

圖2 經(jīng)肛門將腫瘤標(biāo)本移除

1.3.3 對照組 參照《2008 版腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》［8］進(jìn)行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。 患者取頭低足高截石位， 建立操作平臺后沿腹主動脈打開后腹膜，分離腸系膜下動脈根部血管，用鈦夾夾閉其他血管，由內(nèi)向外分離結(jié)腸系膜，游離時注意保護(hù)輸尿管和盆腔神經(jīng)， 再沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙銳性游離直腸，清除盆壁脂肪和淋巴組織，切開腹膜返折， 在鄧氏筋膜間隙分離直腸前壁和精囊（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行），游離至腫瘤下緣，遵循TME 原則，在腫瘤下＞2 cm 處離斷直腸，根據(jù)腫瘤大小在下腹處做適當(dāng)切口， 將腫瘤腸段拉出腹腔外，切除腸段。 重建氣腹，做乙狀結(jié)腸直腸端-端吻合，沖洗盆腔，止血并留置引流管。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，給予預(yù)防性抗生素干預(yù)，按需補(bǔ)液，維持電解質(zhì)穩(wěn)定，逐漸由流質(zhì)飲食過渡至正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時間及術(shù)后住院時間， 觀察住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。 （2）術(shù)后2 年生存情況，50 例患者出院后均隨訪2 年，方式為每2 w 電話1 次，每3～6 個月入院復(fù)診1 次，觀察記錄術(shù)后治療情況、腫瘤進(jìn)展及生存情況， 以腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)； 術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier 生存曲線描述，組間比較行Log-rank χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組術(shù)后2 年隨訪結(jié)果 觀察組無失訪病例，術(shù)后2 年內(nèi)有16 例接受FOLFOX4 化療方案，腫瘤進(jìn)展6 例，包括4 例局部復(fù)發(fā)（其中2 例死亡）和2 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（其中1 例死亡），另1 例因嚴(yán)重肺部感染死亡，共死亡4 例。 對照組失訪1 例，術(shù)后2 年內(nèi)有18 例患者接受FOLFOX4 化療方案， 腫瘤進(jìn)展8 例，包括5 例局部復(fù)發(fā)（其中3 例死亡）和3 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（其中1 例死亡），另2 例因嚴(yán)重肺部感染死亡，共死亡6 例。 兩組患者術(shù)后化療率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.368，P = 0.544）。兩組術(shù)后2 年無進(jìn)展生存率和總生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2= 0.519、0.647，P = 0.471、0.421）。見圖3、圖4。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)在改善直腸癌患者術(shù)后生存率中的價值已得到廣泛認(rèn)可， 并被指南推薦為直腸癌的首選術(shù)式［9-10］，低位直腸癌因解剖結(jié)構(gòu)和腹腔鏡手術(shù)視野影響， 常規(guī)腹腔鏡術(shù)中多需經(jīng)肛門指診輔助確定腫瘤位置，增加手術(shù)難度［11］。 另外，隨著患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高， 促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)與改善患者生活質(zhì)量成為目前腹腔鏡治療低位直腸癌的研究熱點(diǎn)之一。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 術(shù)后首次肛門排氣時間/d 術(shù)后住院時間/d觀察組(n = 25) 147.15±16.27 48.54±6.68 15.48±3.21 2.57±1.02 8.05±2.14對照組(n = 25) 150.32±20.06 50.15±7.73 14.98±2.53 3.34±1.26 9.39±2.32 t 0.614 0.788 0.612 2.375 2.123 P 0.542 0.435 0.544 0.022 0.039

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

圖3 兩組術(shù)后腫瘤無進(jìn)展生存時間比較

圖4 兩組術(shù)后總生存時間比較

完整切除腫瘤部位腸管， 并保障足夠的上下切緣距離是確保腫瘤根治的前提［12］，經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)可根據(jù)TME 原則，在直視下觀察腫瘤切緣，借助視覺和觸覺定位腫瘤下切緣，完成直腸系膜游離和腫瘤切除，提高腫瘤R0 切除率。 與常規(guī)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)相比， 經(jīng)肛拖出避免了腹部切口，這有助于減輕術(shù)后疼痛，防止切口感染和切口種植。 另外，觀察組可在直視下判斷腫瘤下切緣，彌補(bǔ)了腹腔鏡無法準(zhǔn)確評估腫瘤病灶下緣的不足。張宜江［13］還認(rèn)為男性患者盆腔狹窄，常規(guī)腹腔鏡術(shù)中難以橫斷提肛肌平面直腸， 而經(jīng)肛拖出則顯著降低了橫斷難度。 吻合口漏是低位直腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥， 經(jīng)肛門拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)在直視下完成直腸殘端血供的閉合， 并采用逐個牽引方式進(jìn)行全層加縫， 避免了常規(guī)腹腔鏡術(shù)置入抵釘座可能引起直腸殘端血供障礙的風(fēng)險， 這是觀察組術(shù)后吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥降低的重要原因。 臨床也有報道顯示經(jīng)肛門拖出腫瘤腸管， 可能存在腫瘤細(xì)胞脫落［14］，因而在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無瘤操作，并對閉合處直腸進(jìn)行充分沖洗消毒。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后住院時間和肛門首次排氣時間較對照組均縮短， 可能與拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)可獲得清晰的手術(shù)視野、 暴露解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而減小手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。本研究中兩組患者腫瘤無進(jìn)展生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與張永康等［15］回顧性分析腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)與直腸前切除術(shù)發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式患者術(shù)后2年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異的研究結(jié)果一致， 提示經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)可獲得與常規(guī)腹腔鏡腫瘤根治術(shù)相當(dāng)?shù)慕陬A(yù)后效果。

綜上所述， 經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療直腸癌的患者預(yù)后與常規(guī)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)相近，但經(jīng)肛門拖出術(shù)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。