徐瑩　　王慧　　許肖萍　　陳光

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療的效果及對(duì)患者QOL的評(píng)分影響。 方法 選取2016年5月～2018年4月于我院進(jìn)行治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者78例，隨機(jī)分為研究組（n=40）和對(duì)照組（n=38），分別給予經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，比較兩組患者治療前后頸動(dòng)脈狹窄范圍、并發(fā)癥發(fā)生率以及QOL評(píng)分。 結(jié)果 治療后研究組患者頸動(dòng)脈狹窄范圍明顯小于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后研究組患者的QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療相比，經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的效果較為理想，患者QOL評(píng)分高，可明顯改善預(yù)后。血管內(nèi)支架治療是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全有效手段。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；腦卒中；經(jīng)皮血管內(nèi)支架；QOL評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0027-03

Therapeutic effect of percutaneous intravascular stenting in the patients with carotid atherosclerotic stenosis and its effect on QOL scores

XU Ying WANG Hui XU Xiaoping CHEN Guang

Department of Vascular Surgery，Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital，Taizhou 317000，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of percutaneous intravascular stenting and the its effect on the score of QOL in the patients with carotid atherosclerotic stenosis. Methods 78 patients with carotid atherosclerotic stenosis who were treated in our hospital from May 2016 to April 2018 were selected and randomly divided into study group（n=40） and control group（n=38）. The patients were given percutaneous intravascular stenting surgery and carotid endarterectomy respectively. The range of carotid stenosis， complication rate and QOL score before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the range of carotid stenosis was significantly smaller in the study group than in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）； the QOL scores in the study group after treatment were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with carotid endarterectomy， percutaneous intravascular stenting is an ideal treatment for carotid atherosclerotic stenosis. Patients have higher QOL scores， and the prognosis can be significantly improved. Intravascular stenting is a safe and effective treatment for carotid atherosclerotic stenosis.

[Key words] Carotid atherosclerotic stenosis； Stroke； Percutaneous intravascular stent； QOL score

臨床上，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄主要發(fā)生于頸總動(dòng)脈的分叉區(qū)域或顱內(nèi)動(dòng)脈起始段，是一種常見(jiàn)的腦血管疾病。近年來(lái)，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病率越來(lái)越高。尋找更為微創(chuàng)有效的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療方案，提高手術(shù)治療效果已成為當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前，我國(guó)在治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄方面主要分為內(nèi)科治療和外科治療，外科治療主要有頸動(dòng)脈支架置入術(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)兩種治療方法。為研究頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療的效果及對(duì)患者QOL評(píng)分的影響，本文對(duì)兩種外科治療方法進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2018年4月于我院進(jìn)行治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者78例，其中男43例，女35例，平均年齡（63.4±5.6）歲。隨機(jī)分為研究組（n=40）和對(duì)照組（n=38），分別給予經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影、主動(dòng)脈弓CT血管造影及頸動(dòng)脈彩超等影像學(xué)檢查證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄且狹窄程度為重度（頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～90%）者；經(jīng)核磁共振和CT檢查，確定患者腦組織無(wú)明顯異常者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、腎、肝、肺功能不全者；意識(shí)障礙或帕金森病者；患有精神性疾病者；過(guò)敏性體質(zhì)者以及重度神經(jīng)功能缺損者[2]?；颊呔橥獗狙芯浚瑑山M一般資料具有可比性（P>0.05），本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究組：進(jìn)行經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療的患者，于手術(shù)前3～5 d服用阿司匹林腸溶片（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113013，規(guī)格 100 mg），口服，100 mg/次，1 次/d，加氯吡格雷（河南新帥克制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H201231150，規(guī)格 75 mg）口服，75 mg/次，1次/d。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征。手術(shù)時(shí)所用支架為自膨式鎳鈦合金支架（Precise，美國(guó)Cordis或Wallstent，美國(guó)Boston），部分患者手術(shù)時(shí)需使用保護(hù)裝置，通過(guò)保護(hù)裝置自帶的微導(dǎo)絲的引導(dǎo)，使自膨式鎳鈦合金支架跨過(guò)動(dòng)脈狹窄部位，逐漸釋放支架后將擴(kuò)張球囊置于支架內(nèi)，在擴(kuò)張球囊的作用下使支架充分?jǐn)U張[3]。通過(guò)血管造影技術(shù)確認(rèn)狹窄解除后收回保護(hù)裝置。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行顱腦多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組：接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的患者，手術(shù)前停止使用抗血小板凝集藥物。進(jìn)行顱腦多普勒檢查，檢查側(cè)支循環(huán)的代償情況，以判斷手術(shù)過(guò)程中是否需要使用轉(zhuǎn)流管。手術(shù)時(shí)采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，密切關(guān)注凝血時(shí)間，將頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上、頸總動(dòng)脈暴露后順序阻斷其血流[4]。切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，放置臨時(shí)轉(zhuǎn)流管，使用剝離器將脈管內(nèi)膜剝離并對(duì)其進(jìn)行沖洗，直到?jīng)_洗至無(wú)漂浮物[5]。使用特定的縫合線將頸總動(dòng)脈及其內(nèi)膜固定，對(duì)補(bǔ)片、血管進(jìn)行縫合。檢查確定不再出血后，順序開(kāi)放頸總、甲狀腺上、頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈，恢復(fù)動(dòng)脈供血[6]。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行顱腦多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗血小板凝集和控制血壓的治療，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行抗凝治療[7]。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前后均對(duì)其頸動(dòng)脈狹窄段的管腔內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量[8]；患者出院1個(gè)月后采用36條目健康量表（SF-36）對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估主要包括軀體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及角色功能4個(gè)方面，滿分均為100分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用%表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，使用 t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈狹窄范圍比較

治療后兩組患者的頸動(dòng)脈狹窄平均率均比治療前有明顯改善，研究組治療后狹窄的改善情況較對(duì)照組顯著（P<0.05）。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，其中研究組4例，對(duì)照組6例，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。

2.3兩組患者QOL評(píng)分比較

兩組患者治療后的QOL評(píng)分均高于治療前（P<0.05）；治療后研究組患者的QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3討論

由于顱腦內(nèi)血供的特殊性，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引發(fā)的腦部缺血性疾病將會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[10]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分為脂質(zhì)池和纖維帽[11]。斑塊逐漸增大使血管內(nèi)徑逐漸縮小，最終造成頸動(dòng)脈狹窄。此外，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄亦可由血小板在斑塊破潰處凝集成的白色血栓引發(fā)。研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組患者的動(dòng)脈狹窄程度均得到有效改善，研究組動(dòng)脈狹窄程度的改善更為明顯。該結(jié)果表明經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄疾病對(duì)于改善血管狹窄的效果較為理想，治療前后血管狹窄范圍改善（48.00±1.52）%，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

目前，我國(guó)主要通過(guò)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)兩種治療方案治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[12]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)主要適用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的再狹窄、醫(yī)源性或外傷性頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄以及高位頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄等患者[13]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于半年內(nèi)患有缺血性腦卒中疾病或無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄患者。若患者患有難以控制的高血壓，需采用常規(guī)藥物進(jìn)行保守治療，不可進(jìn)行外科治療[14]。

外科手術(shù)方案治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，常會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈急性閉塞、高灌注綜合征、周圍神經(jīng)損傷、局部明顯血腫及重度再狹窄等并發(fā)癥[15]。本次研究中共發(fā)生10例并發(fā)癥，其中包括頸動(dòng)脈急性閉塞2例、高灌注綜合征3例、周圍神經(jīng)損傷2例、周圍血腫2例、6個(gè)月內(nèi)的重度再狹窄1例。由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)的切口位置較為特殊，手術(shù)后一般不對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎，傷口止血不徹底、縫合不嚴(yán)密會(huì)造成術(shù)后局部明顯血腫現(xiàn)象[16]。行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療時(shí)，出現(xiàn)局部明顯血腫現(xiàn)象的原因主要是術(shù)后壓迫止血時(shí)間不夠。頸動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄或術(shù)前長(zhǎng)期低灌注的患者手術(shù)治療后容易誘發(fā)腦高灌注綜合征[17]。由于患者顱腦供血區(qū)域在手術(shù)治療前長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，患者腦部神經(jīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，術(shù)后，正常血流以一定的壓力流入低灌注區(qū)，腦血管無(wú)法進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，最終造成腦高灌注綜合征[18]。由于手術(shù)過(guò)程中需要將頸動(dòng)脈鞘分離，分離過(guò)程中易傷及周圍神經(jīng)，所以在進(jìn)行頸動(dòng)脈鞘的分離時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，避免過(guò)度牽拉造成周圍神經(jīng)損傷[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異，因此，在選擇治療術(shù)式時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)法作為參考指標(biāo)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者由于高血壓、腦出血、腦梗死或腦供血不足等原因，容易出現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙，使患者的軀體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能受到影響，嚴(yán)重影響患者的身心健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，若不及時(shí)治療，將給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[20]。研究顯示，兩組患者的QOL評(píng)分在治療前后均有顯著的差異，經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療的患者治療后的QOL評(píng)分明顯高于經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療的患者，表明該術(shù)式治療頸動(dòng)脈粥樣硬化更有利于患者的預(yù)后，患者在符合該術(shù)式適用標(biāo)準(zhǔn)的情況下，建議選擇該術(shù)式進(jìn)行治療。

綜上所述，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療相比，經(jīng)皮血管內(nèi)支架手術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的效果較為理想，患者QOL評(píng)分高，可明顯改善預(yù)后。血管內(nèi)支架治療是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全有效手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉潔，鄭立建， 佟小光. 分期椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（43）：68-70.

[2] 鄭兆鳳，王琦，鐘池. 頸動(dòng)脈粥樣硬化患者磁共振成像分析對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值及與超聲的對(duì)比[J]. 中國(guó)老年學(xué)，2016，36（9）：2136-2137.

[3] 馬志剛，孫玉衡，彭曉新，等. 鎳鈦Smart支架系統(tǒng)治療重度動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄：回顧性非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方案[J]. 中國(guó)組織工程研究，2016，20（30）：4554-4560.

[4] Salisbury AC，Li H，Vilain KR，et al. Cost-effectiveness of endovascular femoropopliteal intervention using drug-coated balloons versus standard percutaneous transluminal angioplasty：Results from the IN.PACT SFA Ⅱ Trial[J].Jacc Cardiovascular Interventions，2016，9（22）：2343-2352.

[5] 衛(wèi)杰，劉潔怡，耿昌明，等. 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療重度頸動(dòng)脈狹窄25例效果分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2017，26（4）：359-363.

[6] Midence L，Arthur HM，Oh P，et al. Women's health behaviours and psychosocial well-being by cardiac rehabilitation program model： A randomized controlled trial[J].Canadian Journal of Cardiology，2016，32（8）：956-962.

[7] 吳志強(qiáng)，李潤(rùn)雄，羅根培，等. 重度頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（24）：4102-4104.

[8] Kayssi A，Al-Atassi T，Oreopoulos G，et al. Drug-eluting balloon angioplasty versus non-stenting balloon angioplasty for peripheral arterial disease of the lower limbs[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2016，63（6）：105S-106S.

[9] Zhuang JM， Li X，Li TR，et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus stent implantation for treatment of femoral and popliteal artery lesion resulted from arteriosclerosis obliterans[J]. Journal of Peking University. Health Sciences，2016，48（1）：160.

[10] 阿力木·吾甫爾，哈力旦·加馬力丁，夏提古力·亞力坤，等. 新疆地區(qū)缺血性腦卒中患者顱外段腦血管支架治療長(zhǎng)期隨訪分析[J]. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2017，25（3）：284-287.

[11] Conijn AP，Bipat S，Reekers JA，et al. Determining the minimally important difference for the vascuqol sumscore and its domains in patients with intermittent claudication[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2016，51（4）：550-556.

[12] 姚曄，王巍，李瓊，等. 支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈狹窄效果及危險(xiǎn)因素分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2016，25（10）：839-842.

[13] Iwashima Y，F(xiàn)ukuda T，Horio T，et al. Association between renal function and outcomes after percutaneous transluminal renal angioplasty in hypertensive patients with renal artery stenosis[J]. Journal of Hypertension，2018， 36（1）：1.

[14] 買買提力·艾沙，翟志朋，高瑞萍，等. 腦保護(hù)裝置下顱外頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的隨訪觀察[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（5）：287-291.

[15] 紀(jì)蒙，王瑋，胡文立. 顱內(nèi)自膨式支架Enterprise治療缺血性腦卒中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)期效果：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方案[J]. 中國(guó)組織工程研究，2016，20（34）：5070-5075.

[16] Saeed A，F(xiàn)ortuna EN，Jensen G. Split renal function in patients with unilateral atherosclerotic renal artery stenosis-effect of renal angioplasty[J]. Clinical Kidney Journal，2017，10（4）：496-502.

[17] 唐文杰，高鵬，王亞冰，等. 頸動(dòng)脈次全閉塞患者支架置入術(shù)效果分析[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（10）：545-548.

[18] 付慧霄，張雁. 頸動(dòng)脈狹窄對(duì)老年血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（14）：3431-3433.

[19] Iwashima Y，F(xiàn)ukuda T，Yoshihara F，et al. Incidence and risk factors for restenosis，and its impact on blood pressure control after percutaneous transluminal renal angioplasty in hypertensive patients with renal artery stenosis[J].Journal of Hypertension，2016，34（7）：1407.

[20] 張曉杰，買買提力·艾沙，卡合爾曼·卡德?tīng)枺? 高危頸動(dòng)脈慢性閉塞患者血管內(nèi)治療的療效分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（1）：45-48.

（收稿日期：2018-07-12）