陳毓　　樓炳恒

[摘要] 目的 探討急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)，為防治急診科重癥患者醫(yī)院感染提供指導(dǎo)。 方法 以2015年1月10日～2017年12月23日我院500例急診科重癥患者為觀察對(duì)象，對(duì)500例急診科重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 56例患者發(fā)生院內(nèi)感染，以呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、腹腔感染、胸腔感染、手術(shù)切口感染較常見，導(dǎo)致感染的主要危險(xiǎn)因素為使用呼吸機(jī)；共分離出201株病原菌，以革蘭陰性菌、革蘭陽性球菌、真菌、支原體較常見，所占比分別為60.20%、21.39%、9.95%、8.46%，且革蘭陰性菌的所占比相比其他病原菌明顯更高（P<0.05）；病原菌總體排名前五位分別為銅綠假單胞菌（22.39%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（13.43%）、金黃色葡萄球菌（11.94%）、肺炎克雷伯菌（10.45%）、大腸埃希菌（6.47%）。革蘭陰性菌多對(duì)氨曲南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐藥性較高，革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧無耐藥性，但對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性較強(qiáng)。結(jié)論 急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥性較普遍，為保證抗感染效果，應(yīng)結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理為其選擇對(duì)應(yīng)抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 急診科；重癥；醫(yī)院感染；病原學(xué)；特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0087-04

The etiology study of nosocomial infection in critically ill patients in emergency department

CHEN Yu LOU Bingheng

Emergency Department， Quzhou City People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To explore the etiological characteristics of nosocomial infections in critically ill patients， to provide guidance for preventing and treating nosocomial infections in critically ill patients. Methods 500 critically ill patients in emergency department of our hospital from January 10， 2015 to December 23， 2017 were observed. The clinical data of those patients were retrospectively analyzed to investigate the pathogens of nosocomial infection in critically ill patients. Results Nosocomial infection occurred in 56 patients. Respiratory tract infections， urinary tract infections， blood infections， intra-abdominal infections， thoracic infections， and surgical wound infections were more common than other kinds of infections. The main risk factor for infection was the use of ventilators. A total of 201 strains of pathogenic bacteria were isolated. Gram-negative bacilli， gram-positive cocci， fungi， and mycoplasma were more common， accounting for 60.20%， 21.39%， 9.95%， and 8.46%， respectively， and the proportion of gram-negative bacilli was significantly higher than other pathogens（P<0.05）. The top five pathogens were Pseudomonas aeruginosa（22.39%）， Acinetobacter baumannii （13.43%）， Staphylococcus aureus （11.94%）， and Klebsiella pneumoniae （10.45%）. E.coli （6.47%）.Gram-negative bacilli had high resistance to aztreonam， imipenem， ciprofloxacin， ceftriaxone，levofloxacin， and amikacin. Gram-positive cocci had no drug resistance to vancomycin， teicoplanin， but had strong resistance to ciprofloxacin，levofloxacin， clindamycin， penicillin， erythromycin. Conclusion The pathogens of nosocomial infections in critically ill patients in emergency departments were mainly gram-negative bacilli， and their drug resistance was more common. To ensure the anti-infective effect， the corresponding antimicrobial agents should be selected reasonably according to the patient's drug sensitivity test results.

[key words] Emergency department； Severe； Nosocomial infection； Etiology； Characteristics

急診科重癥患者的病情常較危急，且患者的免疫力及抵抗力較低，加上該類患者常需接受侵入性操作，因此，相比于其他科室患者，急診科重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)率更高，這對(duì)患者病情康復(fù)十分不利[1-3]，為減少醫(yī)院感染的發(fā)生，常需對(duì)患者實(shí)施抗感染治療，但目前，較多研究顯示，在對(duì)患者實(shí)施抗感染治療時(shí)，較易出現(xiàn)耐藥性，所以，為減少耐藥的發(fā)生，保證抗感染效果，有必要對(duì)急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。我院對(duì)500例急診科重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月10日～2017年12月23日我院500例急診科重癥患者為觀察對(duì)象，500例急診科重癥患者年齡為28～78歲，平均（48.75±10.73）歲，男女分別為286例（57.20%）、214例（42.80%）；患者類型：144例為腦血管意外，264例為外科急腹癥，92例為嚴(yán)重多發(fā)傷。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者均就診于急診科，且病情均較危重；（2）患者年齡>20歲；（3）患者臨床資料信息齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）存在藥物過敏史者；（2）在急診科住院時(shí)間少于48 h者；（3）精神性疾病患者；（4）院外感染者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 對(duì)500例急診科重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要對(duì)患者的個(gè)人信息、疾病類型、是否并發(fā)院內(nèi)感染、感染病原菌的相關(guān)信息等資料進(jìn)行了解，對(duì)信息進(jìn)行整理，并分析。

1.2.2 院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] 選擇我國衛(wèi)生部制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，即：（1）未存在明確潛伏期感染，入院48 h后發(fā)生的感染；存在明確潛伏期感染，自入院起超過平均潛伏期后出現(xiàn)的感染。（2）本次感染直接和上次住院相關(guān)。（3）在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染），或在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（排除膿毒血癥遷徙灶）。（4）新生兒在分娩期間或產(chǎn)后獲得的感染。（5）因各類診療措施導(dǎo)致的潛在性感染，如皰疹病毒或結(jié)核桿菌等感染。（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間發(fā)生的感染。

1.2.3 標(biāo)本采集 收集由氣管切開或氣管插管中吸出的深部下呼吸道分泌物、無菌吸痰、血液、尿、大便、手術(shù)傷口分泌物、創(chuàng)面分秘物等標(biāo)本，然后將其送至相關(guān)檢驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 對(duì)所有發(fā)生院內(nèi)感染患者的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，待獲取純待檢菌落后，使用法國生物梅里埃（API）公司生產(chǎn)的Bio-Merieux VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)待測標(biāo)本進(jìn)行菌株鑒定。

1.2.5 藥敏試驗(yàn) 使用美國CLSI協(xié)會(huì)制定的瓊脂稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并使用協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行判定。

1.2.6 質(zhì)量控制 選購我國衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、 銅綠假單胞菌ATCC27853。標(biāo)準(zhǔn)菌株的鑒定率均在99%以上，在符合美國CLSI協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)試驗(yàn)要求下進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，且均在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行指標(biāo)對(duì)比，計(jì)量資料（年齡）的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別比例、感染率等）的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇χ2檢驗(yàn)，因素分析選擇Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU院內(nèi)感染情況

500例急診科重癥患者，56例患者發(fā)生院內(nèi)感染，感染發(fā)生率為11.20%，其中29例患者為呼吸道感染，占51.78%，10例患者為泌尿道感染，所占17.86%，6例患者為血液感染，占10.71%，4例患者為腹腔感染，占7.14%，5例患者為胸腔感染，占8.93%，2例患者為手術(shù)切口感染，占3.57%。

2.2 醫(yī)院感染與侵入性操作的相關(guān)性分析

2.2.1 對(duì)比分析感染組患者和未感染組的侵入性操作情況 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，感染組患者和未感染組患者使用呼吸機(jī)的結(jié)果存在顯著差異（P<0.05），但泌尿系插管及中心靜脈置管的結(jié)果無顯著差異（P>0.05）。

2.2.2 醫(yī)院感染的Logistic回歸分析 以使用呼吸機(jī)、中心靜脈置管、泌尿系插管為自變量，經(jīng)單因素Logistic和多因素Logistic回歸分析可知，使用呼吸機(jī)和醫(yī)院感染有關(guān)，是導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，但泌尿系插管及中心靜脈置管和醫(yī)院感染無顯著相關(guān)性，不是導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。見表2、3。

2.3 56例醫(yī)院感染患者的病原菌情況

56例醫(yī)院感染患者共分離出201株病原菌，其中121株為革蘭陰性桿菌，占60.20%（121/201），43株為革蘭陽性球菌，占21.39%（43/201），20株為真菌，占9.95%（20/201），17株為支原體，占8.46%（17/201，比較發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌的占比相比其他病原菌明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 56例醫(yī)院感染患者的病原菌情況

2.4 201株病原菌分布情況

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，病原菌總體排名前五位分別為銅綠假單胞菌（22.39%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（13.43%）、金黃色葡萄球菌（11.94%）、肺炎克雷伯菌（10.45%）、大腸埃希菌（6.47%）。見表5。

2.5 常見革蘭陰性桿菌的耐藥性情況分析

分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐藥性較高；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、頭孢曲松的耐藥性較高；肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、頭孢曲松的耐藥性較高。見表6。

2.6 常見革蘭陽性球菌的耐藥性情況分析

分析發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧無耐藥性，但對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性較強(qiáng)。見表7。

3 討論

有較多研究顯示，急診科重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)率是普通患者的3～18倍，出現(xiàn)該現(xiàn)象主要是由于急診科重癥患者常伴有多器官功能紊亂癥狀，且需長期臥床治療、呼吸機(jī)支持治療，加上機(jī)體免疫力較差所致。因此，較多醫(yī)院常將急診科重癥患者作為防控的重點(diǎn)目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域[7-10]。

本研究對(duì)500例急診科重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，56例患者發(fā)生院內(nèi)感染，以呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、腹腔感染、胸腔感染、手術(shù)切口感染較常見，導(dǎo)致感染的主要危險(xiǎn)因素為使用呼吸機(jī)，該結(jié)果和大多研究保持一致，出現(xiàn)該現(xiàn)象主要是由于急診科重癥患者常需接受氣管切開、氣管插管、深靜脈植管、尿管等侵入性操作，從而易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染[11-14]。同時(shí)，對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，共分離出201株病原菌，以革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、真菌、支原體較常見，且革蘭陰性桿菌的所占比相比其他病原菌明顯更高，此外，病原菌總體排名前五位分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，該結(jié)果亦和大部分研究保持一致，大部分病原菌均為條件致病菌，出現(xiàn)該現(xiàn)象主要和患者住院時(shí)間長、各種侵入性操作、大量使用各種廣譜抗生素等有關(guān)[15-17]。此外，耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌多對(duì)氨曲南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星、丁胺卡那的耐藥性較高，革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧無耐藥性，但對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性較強(qiáng)，這也提示我們?cè)趯?duì)患者實(shí)施抗感染治療時(shí)，應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果為其選擇合適的抗菌藥物[18-19]。

王文欣等[20]在《EICU重癥肺炎患者病原學(xué)與耐藥性分析》一文中詳細(xì)分析了急診重癥肺炎患者的病原菌分布情況，并對(duì)其耐藥性進(jìn)行了分析，其以67例患者為研究對(duì)象，通過研究其發(fā)現(xiàn)，共檢出129株病原菌，其中革蘭陰性菌83株，占為64.34%，革蘭陽性菌27株，占20.93%，真菌19株，占14.73%，該結(jié)果和本研究較類似，即革蘭陰性菌的所占比較革蘭陽性菌和真菌明顯更高。通過進(jìn)一步研究其發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌中，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主，該結(jié)果和本研究亦較相似。同時(shí)，其對(duì)病原菌的耐藥性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星等藥物的耐藥性較高，金黃色葡萄球菌對(duì)美羅培南、萬古霉素、青霉素的耐藥性較高，通過研究其認(rèn)為，醫(yī)院EICU重癥肺炎患者的病原菌以革蘭陰性菌為主，且細(xì)菌耐藥性較嚴(yán)重，為保證治療效果，應(yīng)提高標(biāo)本送檢率，結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果為其選擇合適的抗菌藥物。將王文欣等的結(jié)論和本研究進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩者無顯著區(qū)別，均認(rèn)為導(dǎo)致急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主。

綜上所述，急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥性較普遍，為保證抗感染效果，應(yīng)結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理為其選擇對(duì)應(yīng)抗菌藥物。

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（收稿日期：2018-05-03）