周旺 顏海強(qiáng)

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.067

[摘要] 目的 探討外科治療在巨大縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合癥中的治療效果。方法 方便選取該院2017年1—12月收治的巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥患者12例作為對象進(jìn)行研究，所有患者均采取了外科手術(shù)治療，觀察治療結(jié)果。結(jié)果 所有患者的手術(shù)實施均取得成功;2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸肌無力，1例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)右乳糜胸，9例患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者采取相應(yīng)的治療方法后，最終痊愈。結(jié)論 外科手術(shù)治療對于巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥患者具有較好的療效，但是手術(shù)中應(yīng)盡量避免誤傷靜脈血管或誤切腫瘤周圍正常組織的情況，提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 巨大縱膈惡性腫瘤;上腔靜脈綜合癥;外科治療

[中圖分類號] R730? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）11（c）-0067-03

縱膈腫瘤是因為其起源于縱膈而得名，臨床上的治療會根據(jù)縱膈腫瘤的發(fā)病部位來選擇相應(yīng)的治療手段，但是不同的患者，其治療效果與預(yù)后效果均存在較大的差異。有研究表示，縱膈腫瘤中最常見的是畸胎瘤，其次是神經(jīng)源性腫瘤。且從年齡的分布上來看，30歲以下患者的縱膈腫瘤多為畸胎瘤，30歲以上的患者則多為其他的腫瘤類型[1]。除惡性淋巴瘤與淋巴肉瘤外，其他類型的腫瘤經(jīng)外科手術(shù)治療后均取得較好的預(yù)后效果。但是，巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥的外科治療的風(fēng)險性與難度都是比較大的，為探討外科治療在巨大縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合癥中的治療效果，該次研究方便選取2017年1—12月收治的巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥患者12例患者的臨床資料展開以下研究。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥患者12例作為對象進(jìn)行研究，其中男7例，女5例;年齡16～67歲，平均（43.6±12.7）歲;腫瘤體積8 cm ×9 cm ×9 cm ～ 11 cm ×16 cm ×17 cm ;組織學(xué)分類中，有5例胸腺瘤為B1 ～ B 3 型，3例惡性畸胎瘤，2例為大 B 細(xì)胞，1例為外周T細(xì)胞淋巴瘤， 1例為非典型類癌伴瘤內(nèi)出血。納入的12例患者都出現(xiàn)不同程度的靜息或輕微活動后呼吸急促、胸悶、缺氧等上腔靜脈壓迫的相應(yīng)癥狀，其中還有1例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，1例表現(xiàn)為雙側(cè)上肢手臂無力，2例存在吞咽無力、眼瞼下垂。納入的12例患者中都存在不同程度的上半身或顏面青紫、腫脹、胸壁與手臂靜脈曲張、頸靜脈怒張、頸部增大等。所有患者胸部增強(qiáng)CT檢查均出現(xiàn)腫物包繞，上腔靜脈也存在受到壓迫的情況，且多數(shù)患者的上腔靜脈出現(xiàn)受壓、變形、移位等多種情況，不能清晰的展現(xiàn)腫物與血管的界線;同時有3例患者出現(xiàn)主動脈與肺動脈移位、受壓的情況，2例患者存在胸腔積液。

1.2? 手術(shù)方法

選擇靜脈麻醉方式，對股靜脈、鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺并持續(xù)測定中心靜脈壓，順利建立輸液通道，對左左橈動脈進(jìn)行穿刺處理，并監(jiān)測其血壓值。在胸骨正中選擇合適的位置左手術(shù)切口，根據(jù)實際手續(xù)情況的需要，可適當(dāng)向兩側(cè)頸部延長切口，將頸內(nèi)脈充分暴露在手術(shù)視野內(nèi)。脈被充分暴露。手術(shù)過程中精細(xì)的分離腫物與周圍組織并切除腫物，盡量避免損傷腫瘤周圍的上腔靜脈、附近神經(jīng)與肺器官動靜脈血管，逐層并完全切下縱膈脂肪組織、心包、胸膜等組織。該次手術(shù)中，只做切除手術(shù)來緩解上腔靜脈的受壓狀況的有4例，采取切除無名靜脈、腫物才能緩解上腔靜脈受壓情況的有3例，在行腫物、傷情靜脈、無名靜脈切除術(shù)后實施人工血管重建的有5例。

2? 結(jié)果

參與該次研究的所有患者，手術(shù)后其中心靜脈壓都降至8～12 mmHg，術(shù)后，患者的上腔靜脈受壓病灶恢復(fù)正常。2例術(shù)后存在呼吸肌無力而呼吸困難的情況，給予呼吸肌輔助治療1周后拆機(jī)成功;1例術(shù)后發(fā)生右乳糜胸癥狀，術(shù)后2周進(jìn)行開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎，最后得到痊愈;9例患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該次研究中，有10例患者術(shù)后進(jìn)行放療或化療，另外2例患者跟蹤隨訪失敗。5例人工血管植入術(shù)后1～2年復(fù)查CTA，有2例患者左側(cè)與右心耳吻合的人工血管受主動脈及胸骨擠壓、變形、閉塞，3例左側(cè)與右側(cè)人工血管端側(cè)吻合的人工血管形態(tài)正常、通暢。

3? 討論

臨床上將直徑大于10 cm的惡性阻隔腫瘤稱為巨大縱膈惡性腫瘤，這類腫瘤對縱膈的其他組織具有侵犯、浸潤傾向，從而對正常的縱膈組織的功能造成影響[2]。由于上腔靜脈比較柔軟，巨大惡性縱膈腫瘤浸潤性生長后很容易侵犯、壓迫、移位和堵塞上腔靜脈，給上腔靜脈血液回流造成阻滯，進(jìn)而誘發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥。由于巨大縱膈惡性腫瘤的影響而導(dǎo)致的上腔靜脈壓迫綜合癥，由于伏筆血栓與腫瘤對放化療的敏感性較差，采取內(nèi)科治療措施很難獲取較好的治療效果，臨床上比較重視外科手術(shù)治療辦法[3]。在胸部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)型MRI的掃描檢測下，能為手術(shù)提供腫瘤的具體位置、大小以及與相鄰臟器管的界限情況等，從而為手術(shù)方案的建立提供清晰的判斷依據(jù)，也為術(shù)前的準(zhǔn)備工作作出科學(xué)的指導(dǎo)[4]。在采取外科治療巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥時，應(yīng)注意以下幾個方面。

①選擇合適的切口位置。通常來說，靠前與中部的巨大縱膈惡性腫瘤的發(fā)展會向兩側(cè)分布，給附近的部分縱膈組織造成壓迫、浸潤、移位等，所以存在解剖變異的狀況，使得手術(shù)中很難正確判斷正常組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出現(xiàn)組織誤切或切除困難[5]。因此，為了讓巨大縱膈腫瘤最大程度顯露出來，該次的研究中選擇經(jīng)胸骨正中切開的方式，這種切口方式在一方面暴露充分有利于順利切除腫瘤，另一方面也便于延長切口探查頸部腔靜脈及無名靜脈情況，而且可快速有效建立體外循環(huán)，對手術(shù)中應(yīng)急情況的處理也有很大的優(yōu)勢。該次研究12例患者中，術(shù)中有誤損傷上腔靜脈 2 例，均及時處理， 未產(chǎn)生并發(fā)癥。

②做好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某鲅刂啤Ｖ行撵o脈壓高、凝血機(jī)制障礙、側(cè)支代償血管豐富、大血管損傷等是造成手術(shù)中致命大出血的主要原因。因此，為了降低手術(shù)中對血管的損傷和出血幾率，手術(shù)治療需要做到以下幾點：手術(shù)前盡量明確大血管的所在位置以及其受侵范圍和程度;暴露出良好的手術(shù)視野;采取分次、分塊切除腫瘤的方式;利用人工血管分流來降低中心靜脈壓;先將包膜內(nèi)的腫瘤切除，再將直視下的包膜切除等[6]。

③注意對血管的處理。由于無名靜脈、上腔靜脈近心端發(fā)生阻滯的情況，使得遠(yuǎn)心端的官腔很容易形成血栓，血栓還可能擴(kuò)展到左右的頸內(nèi)靜脈中[6]。當(dāng)頸內(nèi)靜脈存在血栓的，應(yīng)給予清除，當(dāng)腫瘤完全浸潤至上腔靜脈時，需要將其切除，這時就需要植入人工血管，建立人工靜脈通道，使得正常靜脈的遠(yuǎn)端能充分連接到右心房[7]。在實施上腔靜脈切除手術(shù)前，需要采取近心端阻滯辦法，也防止血栓脫落、瘤栓等在成肺部阻塞的情況。整個手術(shù)過程中，都需要對中心靜脈血壓加以嚴(yán)密的監(jiān)測，對腫物進(jìn)行切除后，若上腔靜脈壓沒有得到改善，則采取阻斷、切開上腔或無名靜脈的方式探查原因，根據(jù)需要選擇或不選擇人工血管替換治療[8]。

④預(yù)防和處理上腔靜脈損傷。在實施手術(shù)前，先要明確靜脈血管回流方向，建立下腔靜脈回流通路，預(yù)防上腔靜脈血液回流不暢的情況下及時使用下腔靜脈通路輸液的方法。手術(shù)過程中若出現(xiàn)誤切斷上腔靜脈和誤損傷的情況，上腔靜脈血液回流會受到阻滯、中心靜脈壓及顱內(nèi)靜脈壓都會上升，而血壓則會下降[9]。受到腫瘤侵犯的血管壁出現(xiàn)損傷后很難采取直接修補(bǔ)治療的情況下，必須及時建立無名靜脈血或左右頸內(nèi)靜脈與右心房形成回流通路，以延長靜脈阻斷時間，部分可達(dá)45 min。

該次研究結(jié)果顯示，部分患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥狀，在經(jīng)過積極治療后均痊愈出院。茅怡銘等人[10]的《巨大縱膈腫瘤的外科治療》文獻(xiàn)研究中，對10例巨大縱膈腫瘤患者的外科治療進(jìn)行研究，其結(jié)果表示，有1例患者手術(shù)出現(xiàn)心律失常，4例患者出現(xiàn)縱膈神經(jīng)損傷，在經(jīng)過對癥治療后均得到康復(fù)。相對來說，該次選取的研究對象的病情更加嚴(yán)重，但還是取得了較好的手術(shù)成效。由此也說明，外科手術(shù)治療在巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥中具有較大的應(yīng)用價值，建立血管旁路通道能夠有效的減少術(shù)中出血，確保手術(shù)安全，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-08-27）